Рекомендации по лечению болей в ногах

Почему болят суставы ног, и что именно привело к этим неприятным ощущениям — достаточно частый вопрос. Эта проблема известна не только людям пожилого возраста, но даже детям, которые в период взросления испытывают такие боли. В большинстве случаев причиной болей в суставах являются какие-либо заболевания, но иногда причины и менее серьёзны, а для их решения требуется правильная терапия и своевременное обращение к доктору.

Причин, почему могут возникнуть боли в суставах, достаточно много. Самыми основными из них являются следующие:

• Инфекции;
• Старые травмы;
• Однообразные нагрузки;
• Слишком большие нагрузки;
• Малая подвижность.

Важно знать! «Эффективное и доступное средство от боли в суставах реально помогает. » Читать далее.

Также достаточно часто причиной боли может стать ушиб сустава. При этом в тканях возникает невидимая гематома, которая и даёт неприятные, дискомфортные ощущения. В целом же, артралгия (боль в суставе) говорит о наличии конкретного заболевания. Боль в суставах ног может быть вызвана следующими недугами:

• Остеоартроз. Это заболевание является хроническим и самым распространенным среди всех суставных болезней. Затрагивает оно коленные суставы, а также межфаланговые и тазобедренные. Причиной развития этой болезни становится пожилой возраст, излишний вес, недостаток витаминов D и С, нарушенный обмен веществ.
• Реактивный артрит. Это острое заболевание имеет воспалительный характер и чаще всего оно задевает суставы нижних конечностей. Реактивный артрит возникает по нескольким причинам. Это, перенесенные пациентом, инфекционные заболевания (ОРВИ, кишечные инфекции и другое).
• Ревматоидный артрит. Эта болезнь относится к хроническим системным воспалительным заболеваниям соединительных тканей. Чаще всего поражения возникают в суставе стопы или кистей рук, более редко в коленных и локтевых суставных тканях.
• Подагра. Этот недуг также может спровоцировать боли в суставах ног. Заболевание является наследственным и появляется вследствие нарушения обменных процессов. Самыми яркими симптомами есть суставные боли в стопах и коленях, отечность тканей, покраснение, лихорадка, поражения сердца.

Чтобы выявить причину, по которой болят суставы ног, пациенту необходимо пройти обследование и обязательно сообщить специалисту о наличии дополнительной симптоматики.

При развитии заболевания боли в суставах имеют достаточно типичные черты. Стоит выделить:

• Стартовые боли. Этот тип симптома возникает, когда пациент начинает какое-либо движение. В этом случае, боль появляется при начале ходьбы, бега, шага и при другой нагрузке на сустав после отдыха. Обычно боль проходит, спустя несколько минут или секунд.
• Механические боли. Эти боли появляются при нагрузке на суставы. Больные суставы ног при этом саднят ближе к вечеру и проходят к утру.
• Отражающие боли. Отражающие боли самые коварные. Чувствуя боль в коленном суставе, пациент не всегда может быть уверен в том, что причина кроется именно в этой части тела. Все дело в том, что боль может отражаться из тазобедренного сустава или позвоночника прямо в коленную чашечку или даже стопу. Причиной болей в сердце также могут быть недуги, задевающие именно позвоночник, а не сердечную мышцу.
• Ночные боли. Эти боли самые мучительные. Они возникают в вечернее время и могут не утихать до самого утра. Некоторые пациенты теряют сон и работоспособность из-за дискомфорта данного типа.

Дополнительная симптоматика практически всегда преследует пациента с болями в суставах ног. Относиться к ней нужно очень внимательно, ведь какой-либо из дополнительных признаков может указывать на конкретную болезнь.

• Скованность или стесненность движений после сна и длительного отдыха, чаще всего указывает на артроз.
• Яркое покраснение тканей около сустава может указывать на подагру или псевдоподагру.
• Конъюнктивит, тахикардия, аритмия и боли в почках вместе с болью в суставах ног могут говорить о реактивном артрите.

• Синюшность кожи и её отечность в области над суставом чаще всего указывает на псориатический артрит.
• Деформация сустава, его отечность и постоянные боли говорят о наличии у пациента ревматоидного артрита.
• Локальное повышение температуры в области больного сустава может указывать на остеоартроз.

Определить, какое именно заболевание затронуло коленный сустав и что делать, чтобы избежать боли, может только врач. Увы, но самолечение практически никогда не даёт даже малейшего облегчения больному. Самым правильным решением является посещение врача и прохождение диагностики.

К какому врачу обратиться с болью в суставах, знает далеко не каждый больной. В первую очередь, нужно посетить терапевта. После этот врач направит пациента к одному из 3 специалистов, которые компетентны в вопросах болезней суставов:

То, какой именно доктор будет лечить пациента, зависит от тяжести симптоматики. На ранних стадиях течения болезни, больного обычно лечит ревматолог. На более поздних стадиях течения недуга — ортопед или травматолог. А вот хирург практически никогда не выступает в качестве лечащего доктора, в компетенции которого лечение суставных болей. Его услугами приходится воспользоваться только в случаях, когда в лечебном учреждении отсутствуют профильные доктора.

Диагностика болей в суставах ног подразумевает анализы и инструментальные методы исследования. Среди всего спектра процедур, каждый врач выбирает только несколько самых важных диагностических методов. Практически полный список исследований, которые показаны при болях в суставах ног, выглядит так:

• общий анализ крови;
• другие анализы крови;
• анализ особенностей синовиальной жидкости;
• рентгенография;
• миелография;
• КТ;
• артроскопия;
• артрография;
• иммуноэлектрофорез.

Если у вас болят суставы ног, то лечение может назначить только квалифицированный врач. Терапия может быть эффективной только в том случае, если специалист смог определить истинную причину возникновения болей.

Выявить причину болей самостоятельно практически невозможно, так как способствовать развитию заболеваний может одновременно несколько факторов.

Терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата направлена на подавление симптоматических проявлений. Она включает в себя медикаментозное лечение, диетотерапию и лечебную физкультуру.

Медикаменты при болезнях суставов ног являются основным лечащим средством, без которого не обходится ни одно лечение. Подбираются они с учетом этиологии болезни и степени её выраженности.

Чаще всего в лечебной практике используется следующий список препаратов:

• Антибиотики – используются для лечения недугов суставов, имеющих инфекционную природу происхождения (назначаются тетрациклины, пенициллины, макролиды);
• Анальгетики – применяются при выраженном болевом синдроме, если у пациента отсутствуют противопоказания к ним. Также прерывают процесс развития воспаления. Используются при хроническом и остром типе недугов.
• Гормональная терапия – необходима только в том случае, если стандартная схема лечения не дает должного эффекта. Часто провоцирует развитие побочных действий.
• Хондропротекторы — необходимы при дистрофических и дегенеративных поражениях суставов. Действие этих препаратов обуславливается тем, что в их составе содержатся компоненты хрящевой ткани, что помогает возобновить поврежденные структуры сустава и кости.

В ряде случаев доктор может подсказать, чем дополнительно лечить суставы ног. Сюда стоит отнести следующие рекомендации:

• Физиотерапия – снимает болевой синдром, позволяет улучшить обменные процессы в хрящах и тканях (электрофорез, ультразвуковая терапия, лазерная терапия, специальные лечебные ванны, волновое лечение, магнитотерапия).
• Гимнастика – является отменным профилактическим способом, позволяющим поддерживать суставы в рабочем состоянии. Заниматься лечебной физкультурой можно только в стадии ремиссии. Упражнения подбираются индивидуально врачом, учитывая все особенности болезни пациента.
• Хирургическое лечение – назначается в случае отсутствия каких-либо результатов при классической схеме терапии. В данном случае доктор поднимает вопрос об эндопротезировании.

В некоторых вариантах не исключается вспомогательное лечение в виде иглотерапии, остеопатии, мануальное терапии. Подобная терапия проводится только при рекомендации лечащего доктора и только после его одобрения.

Как вылечить артроз, артрит или любое другое заболевание дегенеративно-дистрофического характера народными средствами лечения? Необходимо помнить, что народная медицина способна оказывать поддерживающий лечебный эффект, но никак не основной.

Подобную терапию необходимо обязательно согласовывать с лечащим врачом, чтобы исключить возможные осложнения и случайным образом не снизить результативность основной терапии. Понять, как лечить суставы ног можно только опираясь на историю своего заболевания, выбирая оптимально натуральные и безвредные средства. Использовать можно такие методы:

• Яичная скорлупа;
• Корень подсолнуха;
• Растение золотой ус;
• Рожь;
• Каштаны;
• Рис;
• Лавровый лист;
• Овсянка;
• Чистотел.

Наиболее предпочтительно при болях в суставах ног пользоваться компрессами, примочками, а также ванночками с добавлением лекарственных трав. Недопустимо применение горячих или холодных компрессов – они губительным образом сказываются на воспаленном суставе, усугубляя процесс разрушения.

Ингредиенты, использующиеся для лечения, должны быть обязательно высокого качества. Только так вы сможете повысить эффективность домашнего лечения и получить от него максимальный результат. Наиболее заметный эффект выходит при грамотном сочетании медикаментозной и народной терапии.

Профилактика заболеваний суставов ног позволяет предотвратить не только появление конкретных недугов, но множество осложнений, которые могут развиться в будущем. Профилактические меры предполагают не только своевременное обращение к доктору при возникновении тревожной симптоматики, но и проведение корректировок собственной жизни, а именно:

• Контроль веса и ведение здорового образа жизни – отказ от вредных привычек, а также снижение массы тела только положительным образом скажутся не только на состоянии суставов, но и на качестве здоровья в целом. Полезны умеренные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе. Рекомендованы занятия некоторыми видами спорта — плаванье, спортивная ходьба, пилатес.
• Рациональное питание – достаточное количество витаминов и минералов позволяет насытить организм всеми необходимыми веществами, в том числе и кальцием, способствуя укреплению суставов и костей.
• Закаливание – не должно быть радикальным, так как больные суставы не терпят резких перепадов температур, а в особенности холода. Процесс закаливания начинается постепенно. Категорически нельзя обливать ноги ледяной водой.

Необходимо помнить, что лечение и профилактика болезней суставов ног – это два неразрывных понятия. При любой склонности к подобному роду отклонений, больной обязан сделать здоровый образ жизни неотъемлемой привычкой своей повседневности. Только в таком случае боли в суставах и ограниченность в движениях никогда не застанут врасплох.

Самостоятельное лечение заболеваний суставов может привести к непоправимым последствиям, способным лишить не только полноценной жизни, но и нормальной двигательной активности. Таким образом, почувствовав присутствие боли, которая не проходит в течение нескольких дней, следует обязательно показаться специалисту в ближайшее время.

источник

Боли в ногах вызываются совокупностью симптомов, возникающих вследствие различных заболеваний нижних конечностей. Они проявляются в виде болезненных ощущений острого или тянущего характера. Сопутствует, как правило, болезням суставов, мышечной или сосудистой систем, а также являются последствием травм или неврологических отклонений.

Самой частой причиной появления боли в ногах считаются нарушения в сосудистой системе нижних конечностей. Это может быть вызвано атеросклеротическими изменениями, приводящими к сужению просвета сосудов и уменьшению притока крови в мышечные ткани. Как правило, впоследствии развивается флебит и варикозное расширение вен, что также сопровождается болезненными ощущениями.

Значительно повышается риск нарушения кровоснабжения у курильщиков, гипертоников, при сахарном диабете, инсульте, инфаркте. Недостаточность кислорода вызывает закупорку артерий, что проявляется чаще всего в виде внезапно возникающей судороги при ходьбе.

Боли в ногах присутствуют и при неврологических расстройствах из-за воспаления и раздражения нервных волокон, иннервирующих ноги. Нередко боли вызываются подагрой и артритом, при которых происходит воспаление суставов. Причина боли в ногах может быть связана с заболеваниями нижних отделов позвоночника, например, при позвоночной грыже нередко отмечаются тянущие боли в ноге.

Для нарушения работы венозной системы характерно уменьшение болезненных ощущений при подъеме ноги; при проблемах с артериями боль немного стихает, если ногу опустить. Онемение и покалывание в нижних конечностях говорит о наличии заболеваний позвоночника.

При развитии венозного застоя появляются тянущие тупые боли в ногах, создается ощущение напряжения и тяжести. Если процесс имеет затяжное течение, то чаще всего заканчивается варикозным расширением вен нижних конечностей. Боль имеет выраженный характер и проявляется чаще всего в нижней части конечности, при этом больные могут ощущать чувство онемения, покалывания. Как правило, возникает ближе к вечеру, после продолжительных нагрузок в положении стоя или даже сидя.

Боль также может возникнуть при тепловом воздействии в сауне, бане или во время принятия горячей ванны. У женщин она провоцируется изменением гормонального фона, которое связано с менструальным циклом. Внешне варикозное расширение вен проявляется выпячиванием венозных узлов и появлением сосудистых звездочек.

Для тромбофлебита (заболевание сосудов) характерна острая боль, чувство жжения, пульсирования. Боли продолжаются длительное время, отличаются постоянством и локализуются в области икроножных мышц. Интенсивность проявления зависит от протяженности и расположения тромба, количества вен, вовлеченных в процесс.

Атеросклеротическая болезнь, поражающая артерии, приводит к уплотнению стенок сосудов, больные жалуются на сокращающиеся боли в мышцах икр, пальцев, голени, усиливающиеся при ходьбе на небольшие расстояния (до 500 метров). Иногда боль возникает в ночное время, вынуждая пациента свешивать ноги вниз, что приносит определенное облегчение. Специфическим симптомом для этого заболевания считается «холодная стопа» – фантомное ощущение, не связанное с температурой окружающей среды.

Заболевания позвоночника, как правило, нижнего отдела, также являются причиной иррадиирующей (отдающей, стреляющей) боли в ногах. Чаще это бывает при смещении межпозвонковых дисков. К этой же категории относят и воспаление седалищного нерва – ишиас, боль в этом случае спускается от седалищного нерва вниз.

В пожилом возрасте, а также вследствие системных заболеваний, у человека развиваются различные патологии суставов, которые также являются причиной боли в ногах.

У больных создается впечатление, что ноги начинают как бы выкручивать, причем многие отмечают связь с изменениями погодных условий. Если процесс запустить, то боли становятся постоянными и нестерпимыми.

Вызывать тупую боль в ногах может плоскостопие, которое сопровождается в выраженной тяжести нижних конечностей, быстром утомлении при ходьбе, постоянной усталости. Невралгии (нарушения работы периферической нервной системы) сопровождаются острыми волнообразными болями, возникающими по ходу нервных окончаний. Невралгические приступы чередуются обычно с состоянием полного отсутствия болевых проявлений, причем по времени это может продолжаться в течение нескольких секунд, минут и даже часов. Самые сильные боли отмечаются во время острого воспаления мышечной ткани, особенно при миозите.

Очень опасными и имеющими крайне тяжелые последствия являются инфекционные заболевания, такие как остеомиелит, вызывающие острые, продолжительные боли в костях нижних конечностей.

Травмы и ушибы нижних конечностей, самостоятельные или в сочетании с другими повреждениями, нередко бывают причиной боли в ногах. Чаще всего случаются ушибы ног, на их месте образуется припухлость и гематома. Характер боли определяется местонахождением ушиба, степенью его интенсивности и площади повреждения.

Боль сопровождает переломы костей нижних конечностей. Степень выраженности болевых проявлений зависит от специфики перелома, месторасположения. При вероятном переломе нижней конечности характерно усиление боли при любом движении, отечность и припухлость в травмированной области. Движение в поврежденной ноге обычно ограничено, отмечаются подкожные кровоизлияния.

При явном переломе конечность принимает неестественное положение или патологическую подвижность в месте, где нет суставов. Отмечается характерная крепитация костных отломков, при открытых переломах отломки определяются визуально, присоединяется кровотечение и травматический шок. Если травма затронула нервно-сосудистый пучок, то будут развиваться признаки нарушения кровоснабжения голени и стопы, неврологические расстройства.

Боль в ногах не является первичным симптомом, чтобы определить каким именно заболеванием она обусловлена, необходимо провести определенные клинические и инструментальные исследования. Первостепенную роль играет исключение состояний, угрожающих жизни пациента, таких как тромбофлебиты, тромбозы, нарушение проходимости кровеносных сосудов, онкология.

Как методы диагностики рекомендуются рентгенография отделов таза и нижних конечностей, магнитно-резонансная и компьютерная томография.

Постоянная, невыносимая боль в ногах может купироваться блокадой анестетиков, выполняемой только врачом. Кроме того, может быть назначен по показаниям приём анальгетиков в виде таблеток или инъекций. Симптоматическая терапия подразумевает использование нестероидных противовоспалительных препаратов в определенной дозировке. Возможно применение специальных мазей с этими средствами или гелей, оказывающих согревающее и отвлекающее действие.

Строго в условиях стационара и под контролем специалиста назначаются миорелаксанты, снимающие рефлекторный мышечный спазм. Обязательно проводится лечение витаминно-минеральными комплексами с упором на витамины группы В. С целью улучшения кровообращения в пораженной зоне выписывают препараты, усиливающие периферическое кровоснабжение.

Для снятия болей в ногах нередко применяется мануальная терапия, лечебная гимнастика и физиотерапевтическое лечение.

Видео: передача Елены Малышевой «Что делать, если болит нога?»

Видео: 4 упражнения от боли в бедре:

Профилактика появления болей в ногах включает в себя несколько факторов. Во-первых, образ жизни должен быть направлен на предупреждение развития сердечнососудистых заболеваний. Регулярные физические нагрузки способствуют нормализации кровоснабжения в нижних конечностях. Укрепление мышц живота позволяют уменьшить боли в ногах, возникающие вследствие заболеваний позвоночника.

Старайтесь не сидеть на жестком, чтобы не вызвать раздражение седалищного нерва, можно использовать специальные мягкие прокладки и подушечки. По тем же причинам не рекомендуется туго завязывать пояс и носить тесные брюки.

Образование: диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2009 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2012 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице им. Боткина на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.

13 научных фактов, как продлить жизнь!

5 доказано эффективных противовирусных препарата от гриппа и ОРВИ

источник

Одним из наиболее ярких симптомов целого ряда заболеваний являются боли в нижних конечностях. Боли в ногах (нижних конечностях) – это болевые ощущения различной интенсивности, локализации и характера в нижних конечностях, связанные с физической нагрузкой или возникающие в покое.

Боль может возникнуть в любой части ноги и причины этих болей крайне разнообразны.
В статьях «Боль в тазобедренном суставе», «Боль в колене», «Боль в пятке» подробно рассмотрены причины боли именно в этих областях нижних конечностей.

Боль в нижних конечностях (если она кратковременная и нерегулярная) может быть связана не только с заболеванием, но и с длительным физическим напряжением, переутомлением и чаще всего возникают в икроножной мышце. Мышцы ног начинают испытывать кислородное голодание, из них перестают выводиться продукты распада, в частности, молочная кислота. Результатом этого и является боль в мышцах ног. Чтобы устранить их, рекомендуется расслабить мышцы. Для этого достаточно лечь или сесть, изменив тем самым положение конечности, и сильно растереть руками сведённую мышцу.

Тупые, ноющие и колющие боли в икроножных мышцах, судороги часто бывают после длительной стоячей или сидячей работы. Когда из-за длительного застоя в венах нижних конечностей не происходит нормального кровообращения венозной и артериальной, возникает кислородное голодание.

Довольно часто боли в ногах являются проявлением заболеваний артерий или вен нижних конечностей, но нередко их причиной бывают заболевания позвоночника, нервной системы и обмена веществ. Боль может возникать при заболеваниях костей и суставов, мышц и сухожилий, лимфатических узлов и сосудов.

Рассмотрим возможные причины, приводящие к возникновению болей в нижних конечностях.

Ушибы ног – наиболее частые повреждения нижних конечностей. Могут быть как самостоятельными, так и в сочетании с другими повреждениями (ушиб внутренних органов, вывихи суставов и др.). При ушибе больной отмечает связь между травмой и возникновением боли. На месте ушиба имеется припухлость и гематома (синяк). Нарушение функции конечности зависит от локализации ушиба, его интенсивности и объема повреждённого участка.

Переломы костей нижних конечностей – это нарушение целостности кости, а иногда и сустава. Не все переломы костей вызываются травмами. Так, например, людей, страдающих остеопорозом, кости настолько хрупкие, что переломы могут возникать при минимальной нагрузке. В зависимости от выраженности перелома (открытый или закрытый, со смещением или без него) боль в мышцах ноги будет иметь различную интенсивность. Выделяют две группы признаков перелома нижних конечностей. Вероятные: болевые ощущения, усиливающиеся при любых движениях; отёк и наличие припухлости в травмированной области; ограничение движений в ноге; возникновение подкожных кровоизлияний. Достоверные: неестественное положение конечности; патологическая подвижность ноги в тех местах, где нет суставов; крепитация (хруст) трущихся костных отломков; визуально определяемые отломки при открытых переломах (в этих случаях присоединяется кровотечение и травматический шок). Кроме того, при травме сосудисто-нервного пучка будут наблюдаться признаки нарушения кровоснабжения голени и стопы, неврологические расстройства.

Растяжение мышц нижней конечности может возникать при беге трусцой, быстрой ходьбе, занятиях любым активным видом спорта, а иногда даже при ношении плохо подобранной обуви. Первые болевые ощущения обычно возникают сразу же, или в течение суток после непривычно интенсивных мышечных нагрузок. Мышцы выглядят вздувшимися, напряжёнными и отяжелевшими. Пациенты предъявляют жалобы на болезненность, иногда достаточно ярко выраженную, возникающую при ощупывании мышц. В некоторых случаях к ней присоединяется отёк мышечной ткани, что проявляется значительным увеличением размеров поражённой области. Боль и болезненность при ощупывании сохраняются на протяжении нескольких суток, а иногда и недель. Болевые ощущения усиливаются при движениях, особенно при сгибании коленного и голеностопного сустава.

Разрывы мышц. Обычно такое повреждение локализуется на небольшом участке мышцы, в районе ее соединения с сухожилием. Однако в некоторых случаях возможно возникновение и достаточно больших разрывов, иногда даже сопровождаемые полным отделением мышцы от сухожилия. Как правило, такие повреждения возникают при резких сгибаниях конечности в направлении, противоположном действующей силе. Примером может служить момент резкого старта или, наоборот, внезапной остановки во время бега. Разрыв мышц всегда сопровождается внезапной сильной болью в нижней конечности. Болевой синдром может на некоторое время затихать, но потом всегда возвращается, боль становится постоянной и усиливается по мере нарастания гематомы и развития мышечного спазма. При ощупывании травмированной конечности отмечаются местные болевые ощущения. Иногда на ощупь можно определить набухание, вызванное обширным кровоизлиянием. При возникновении полного разрыва (то есть отрыва мышцы в районе ее прикрепления к сухожилию) удаётся даже нащупать промежуток, который возникает между связкой и мышцей. Такие травмы всегда сопровождаются сильным отёком в области поврежденной мышцы и значительным снижением объёма движений.

Синдром длительного раздавливания (СДР, краш-синдром) мягких тканей – это своеобразное патологическое состояние развивается в результате длительного (4-8 часов и более) раздавливания мягких тканей конечностей обломками разрушенных зданий, сооружений, глыбами грунта при обвалах в шахтах и т. п. Краш-синдром возникает при чрезвычайных ситуациях (землятресение, обвал зданий и др.).

Разновидностью СДР является синдром позиционного сдавления (СПС) мягких тканей, осложняющий течение острых экзогенных отравлений или других критических состояний, сопровождающихся развитием комы. Позиционный синдром развивается вследствие длительного сдавления мягких тканей конечностей и туловища массой собственного тела. Наиболее частыми причинами его развития являются отравления алкоголем и его суррогатами, препаратами наркотического и снотворного действия, отравления угарным или выхлопными газами. Пострадавший жалуется на боли и невозможность совершать движения повреждённой конечностью, слабость, тошноту, жажду. Он бледен, вяло реагирует на окружающее. Повреждённая конечность быстро отекает, объём ее увеличивается, ткани приобретают деревянистую плотность вследствие отёка мышц. На коже в зоне раздавливания видны кровоизлияния, ссадины, пузыри, наполненные серой или кровянистой жидкостью. Движения в суставах невозможны из-за болей, обусловленных повреждением мышц и нервных стволов. Чувствительность в области повреждения и ниже расположенных тканях утрачивается. Пульсация сосудов в этой области ослаблена или совсем не определяется из-за возрастающих отёков. Артериальное давление снижается.

Ноющая боль в мышцах ног при спонтанных гематомах. Иногда пациенты, которые получают лечение антикоагулянтами, могут отмечать у себя появление внезапных кровоизлияний в мышцах нижних конечностей. Такая патология характеризуется ноющими болями и увеличением размеров пораженной области. Образуются подобные гематомы вне связи с предшествующими травмами, или в результате очень незначительных повреждений.

Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей сопровождается характерным болевым синдромом, возникающим при ходьбе на ограниченное расстояние (до 500 м). В ряде случаев дистанция безболевой ходьбы составляет всего лишь десятки метров. Возникающая боль, связанная с накоплением в мышечной ткани недоокисленных продуктов обмена (лактатов, пируватов и др.), вынуждает пациента остановиться, дождаться исчезновения болевых ощущений и лишь затем продолжить движение. Этот симптом носит название «перемежающей хромоты» и его выявление требует лишь внимательного опроса пациента. В ряде случаев ишемическая боль в нижних конечностях возникает и в ночное время, заставляя пациента свешивать ноги вниз. Уточнить диагноз позволяет измерение лодыжечно-плечевого индекса (см. обследование). Уменьшение этого показателя до 0,8 и ниже характерно для хронической артериальной недостаточности. Хроническая артериальная недостаточность с короткой дистанцией безболевой ходьбы или болью в покое служит показанием к госпитализации пациента в сосудистое хирургическое отделение для ангиографического обследования и хирургического лечения.

Хроническое заболевание вен (ХЗВ, варикозное расширение вен) возникает как следствие недостаточности клапанного аппарата поверхностной венозной системы. Боль при ХЗВ локализуется в конечных отделах ног, носит распирающий характер и нередко сочетается с другими симптомами, такими как чувство жара, беганья мурашек и покалывания. Боль появляется в конце дня, после длительных статических нагрузок как в положении стоя, так и сидя. Провоцируют венозную боль нагревание (тёплые полы, горячая ванна, баня, сауна, жаркое время года и др.), изменение гормонального фона (боль усиливается во вторую фазу менструального цикла, а также при использовании гормональных контрацептивов, в том числе и интравагинальных). Уникальной чертой венозной боли служит её уменьшение или исчезновение в результате активных движений в голеностопном суставе, а также после подъёма конечности выше горизонтали. Варикозное расширение вен развивается довольно медленно – в течение лет, а иногда и десятилетий. Её прогрессу способствуют: длительные статические нагрузки на нижние конечности при нахождении в вертикальном положении; малоподвижный образ жизни; избыточная масса тела; длительное нахождение в положении сидя (например, при частых долгих поездках или перелётах); использование гормональных контрацептивов или заместительной гормональной терапии; беременность. Необходимо помнить, что наиболее известные симптомы варикозного расширения вен в виде выпячивания венозных узлов и сосудистых звездочек не являются первыми признаками заболевания. Начало патологии в большинстве случаев не проявляется видимыми кожными изменениями. Первыми симптомами чаще всего являются боль, тяжесть, напряженность в мышцах ног, усталость и отёки. При возникновении таких жалоб лучше всего сразу обратиться к специалисту-флебологу. Развёрнутая клиническая картина варикозного расширения вен нижних конечностей включает: набухшие, узловатые, выступающие над поверхностью кожи и просвечивающие через неё расширенные вены; интенсивная боль в мышцах ног; воспаление кожи над областью вен; тромбофлебит; появление плохо заживающих язв и кровотечений.

Тромбофлебит – острое воспаление стенок вены с образованием тромба в её просвете. Симптомы зависят от локализации тромбоза. Различают тромбофлебит поверхностных (преимущественно варикозно расширенных) вен и тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей развивается, как правило, в варикозно изменённой вене. Чаще всего поражается большая подкожная вена. По ходу тромбированной вены возникают острые тянущие боли, местное повышение температуры, гиперемия кожи и плотный болезненный тяж при пальпации, возможно повышение температуры тела до 37,5 — 38 °С. Проявления острого тромбофлебита глубоких вен голени зависит от протяжённости и локализации тромба, числа вовлеченных в процесс вен. Заболевание начинается обычно остро, с болей в икроножных мышцах, появления чувства распирания в голени, особенно при опускании её вниз, повышения температуры тела. В дистальных отделах голени появляется отёк, кожа приобретает слегка синюшный оттенок, а через 2—3 дня появляется сеть расширенных поверхностных вен на голенях, бёдрах, животе. При тыльном сгибании стопы появляются резкие боли в икроножных мышцах. Возможно появление болезненности при глубокой пальпации (прощупывании) икроножной мышцы. Ранними диагностическими признаками глубокого тромбофлебита являются:
• симптом Хоманса: заключается в появлении или значительном усилении болей в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе;
• проба Мозеса, которая выполняется выполняют в два приёма: а) сдавление голени в переднезаднем направлении; б) сдавление голени с боков. Тест считается положительным, если болезненность возникает только при первом приеме;
• проба Ловенберга, проводимая при помощи сфигмоманометра. Пневматическую манжету накладывают на среднюю треть голени и медленно доводят в ней давление до 150 мм рт. ст. Проба считается положительной в случае появления болей в икроножных мышцах при давлении ниже этого уровня.
Положительный результат даже одного из перечисленных выше тестов определяет необходимость проведения ультразвукового обследования. Наиболее грозным осложнением данного заболевания является риск отрыва тромба от внутренних стенок венозного сосуда. Этот сгусток свернувшейся крови может перемещаться по кровеносному руслу организма, и стать причиной закупорки жизненно важных сосудов. Самой частой причиной тромбоэмболии легочных артерий, развития инфаркта миокарда или острой сосудистой патологии головного мозга служит именно оторвавшийся кровяной сгусток при тромбофлебите нижних конечностей.

Лимфостазом называют врождённое или приобретенное заболевание, связанное с нарушением оттока лимфы от лимфатических капилляров и периферических лимфатических сосудов конечностей и других органов до основных лимфатических коллекторов и грудного протока. Больные жалуются на отёки нижних конечностей, боли, тяжесть и утомляемость в конечности, появление трофических нарушений на коже. У детей лимфедема (лимфостаз) развивается, как правило, в результате врожденного порока лимфатических сосудов. У взрослых основными причинами лимфедем являются инфекционные (стрептококковая инфекция, вызывающая рожистое воспаление) и паразитарные заболевания (филярии, токсоплазма и др.), последствия различных травм или хирургических вмешательств.

Тянущие боли в мышцах ног при миоэнтезитах и паратенонитах. Под этими названиями объединяют группу комбинированных воспалительных поражений мышц и связок нижних конечностей. Данные патологии являются следствием хронического перенапряжения мускулатуры ног при высоких и интенсивных нагрузках, и сопровождаются микротравмами мышц и связок. Дополнительными факторами риска являются общее утомление, хронические заболевания, переохлаждения и т.д. Миоэнтезит – это воспаление в месте перехода мышцы в сухожилие, паратенонит – поражение клетчатки вокруг сухожилия, инсерцит – воспалительный процесс в месте прикрепления связки к кости. Все эти патологии часто сочетаются друг с другом, и проявляются болью в мышцах ног и припухлостью в соответствующей области. При хроническом течении этих заболеваний и продолжающихся нагрузках могут возникать надрывы мышц, а иногда – их полные отрывы от мест прикрепления.
Воспаление мышц (миозит) проявляется локальной мышечной болью, усиливающейся при надавливании на мышцы или при движении. Эта боль становится причиной напряжения поражённых мышц и ограничивает подвижность суставов. Иногда миозит может проявляться припухлостью или покраснением кожи на больном месте. Также к симптомам миозита относят нарастающую мышечную слабость, при которой больному становится трудно выполнять простые и привычные для него действия. Причинами миозита могут быть инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, хронический тонзиллит), воздействие токсических веществ, травмы, нарушение обмена веществ, переохлаждение, чрезмерное напряжение мышц, профессиональная деятельность (в группе риска развития миозита скрипачи, пианисты, операторы ПК, водители), мышечные судороги, паразиты (трихинеллез, цистицеркоз). При открытых травмах и попадании в рану инфекции может развиваться гнойный миозит. Он проявляется: повышением температуры тела; постепенным усилением мышечной боли; ознобом; отёком, напряжением и уплотнением мышцы.

Злокачественные опухоли имеют богатую клиническую картину. Можно выделит такие симптомы как слабость и потеря аппетита, повышение температуры тела, истощение, анемия (малокровие) на поздних стадиях заболевания, вялость, адинамия, нарушающая сон. К местным проявлениям относятся сильная боль, которую можно охарактеризовать как упорную, постоянную, усиливающуюся с течением времени и по ночам, которая плохо снимается или совсем не снимается обезболивающими препаратами. Нарушается функции сустава при околосуставном расположении процесса, нередко возникает патологический перелом (то есть не связанный с травмой или повреждением, а возникающий самопроизвольно, при поднятии тяжести, поворотах или даже в покое), может наблюдаться симптом «головы медузы» (расширение венозной сети над опухолью), повышение местной температуры над опухолью. Также при развитии злокачественных опухолей нижних конечностей, одним из симптомов может быть хромота.

Одной из причин постоянных болей в мышцах нижних конечностей может служить плоскостопие. При данной патологии происходит уплощение свода стопы – она становится более плоской, что вызывает нарушение ее амортизирующих функций. Плоскостопие проявляется ощущением «свинцовой» тяжести, боли в мышцах ног и быстрой утомляемостью при ходьбе. Также при данной патологии сильно страдают коленные суставы, так как именно на них приходится большая часть нагрузки. Кроме того, увеличивается нагрузка на позвоночник, поскольку удары и толчки при движении организму приходится каким-то образом компенсировать. Основные симптомы плоскостопия являются стоптанность и изношенность обуви с внутренней стороны; очень быстрая утомляемость и появление боли в мышцах ног при ходьбе и длительном нахождении в вертикальном положении; тяжесть в ногах, их судороги и отёки к концу дня; отёчность лодыжек; увеличение размера стопы в ширину.

Костно-суставной туберкулёз проявляется симптомами туберкулезной интоксикации и местным поражением костно-суставной системы. Степень выраженности туберкулёзной интоксикации может быть самой различной в зависимости от активности и распространенности туберкулёзного процесса. Во многом она зависит от туберкулёза других органов, и в первую очередь — от туберкулёза легких. Симптомы местного поражения различны в зависимости от его локализации и этапа развития туберкулёзного воспаления. Больных беспокоят периодические боли в спине или в суставе, усталость, напряжение мышц. Основные клинические формы костно-суставного туберкулёза: туберкулёзный остит, туберкулёз позвоночника и туберкулез суставов.

Рожа — инфекционное заболевание, вызываемое стрептококками. Заболевание начинается остро с появления озноба, общей слабости, головной боли, мышечных болей, в ряде случаев – тошноты и рвоты, учащения сердцебиения, а также повышения температуры тела. На коже появляется небольшое красное или розовое пятно, которое в течение нескольких часов превращается в характерное рожистое покраснение. Покраснение представляет собой чётко отграниченный участок кожи с неровными границами в виде зубцов, «языков». Кожа в области покраснения напряжена, горячая на ощупь, умеренно болезненная при ощупывании, отёчная.

Остеомиелит. Можно выделить общие и местные симптомы заболевания. Общая картина заболевания, обусловленная присутствием бактерий в крови (бактериемией), такова: после короткого периода недомогания появляется озноб, температура поднимается от 37,5°С до 40°С, учащается пульс (выше 90 ударов в минуту). На этой стадии остеомиелит можно принять за обычную острую респираторную инфекцию (например, грипп). На 2-3 день болезни появляются местные признаки в виде локальной боли над поражённым участком, ограничения подвижности и отёка мягких тканей сегмента конечности, покраснения кожи. Наиболее часто поражаются кости нижних конечностей (бедренная и большеберцовая).

Так как артрит тазобедренного и коленного суставов были уже рассмотрены в соответствующих статьях, остановимся на поражении голеностопного сустава и суставов пальцев ног. Артрит – это воспаление суставов, которое может протекать как в острой (сильная боль, отёчность голеностопного сустава и пальцев ног), так и в хронической форме (длительно протекающие неинтенсивные боли в суставах). Однако, симптомы заболевания специфичны для каждой конкретной патологии. Остеоартрит — вызывает разрушение суставных хрящей, тем самым вызывая боль и воспаление. У таких больных движения затруднены и болезненны. Во время ходьбы боль и отёк усиливаются, а после отдыха возникает скованность движений. Подагрический артрит — в основном поражает нижние конечности, но воспаление может локализоваться и на руках. Кристаллы мочевой кислоты откладываются в суставе большого пальца ноги, так как именно он больше всего напрягается при ходьбе или беге. Этот вид артрита вызывает нестерпимую боль, которая возникает во время напряжения. Ревматоидный артрит — весьма тяжелое хроническое заболевание, которое поражает все суставы. Спустя некоторое время из-за постоянного воспаления суставы деформируются, и поэтому часто больные становятся инвалидами. Деформация стопы сопровождается изменением сразу нескольких суставов, что мешает людям ходить, а возникающая боль не дает покоя.

Типичными симптомами являются ощущение «бегания мурашек», жжения, боли в голенях и стопах, ночные судороги мышц. При неврологическом обследовании выявляются ослабление ахилловых рефлексов, нарушение чувствительности по типу «носков» и «чулок», снижение мышечно-суставной чувствительности. При несвоевременно начатом лечении и неэффективности терапии развиваются такие осложнения диабетической полинейропатии, как трофические язвы стоп, которые могут приводить к омертвению, гангрене (диабетическая стопа) и часто к ампутациям. Пациенты с СД нуждаются в ежегодном неврологическом и клиническом обследовании стопы.

Боль, связанная с пояснично-крестцовым остеохондрозом, локализуется по задней поверхности бедра от ягодицы до подколенной ямки, то есть по ходу седалищного нерва. Часто эти боли появляются внезапно и могут значительно ограничивать двигательную активность пациента. В качестве провоцирующих факторов могут выступать подъём тяжестей или резкие движения туловищем. Характерно и то, боль усиливается при движении, спуске по лестнице.

Заболевания периферических нервов могут также провоцировать боли икроножных мышцах. При невралгиях боли носят приступообразный характер и возникают по ходу нервных волокон. В перерывах между приступами боль практически отсутствует, а сам болевой приступ может длиться от нескольких секунд до нескольких минут. При болезни Рейно может наблюдаться боль в пальцах ног после их «онемения».

Если у человека нет неврологических отклонений, то болезненный мышечный синдром вызывают воспалительные или метаболические миопатии.

Согласно международной классификации, миопатии бывают трёх типов: 1) вызванные лекарствами и токсинами, 2) идиопатические воспалительные, 3) вызванные инфекциями. 95% идиопатических воспалительных миопатий сставляют полимиозит, миозит, дерматомиозит, которые возникают как следствие системных заболеваний соединительной ткани. Причиной боли может также быть миозит с внутриклеточными включениями и паранеопластический миозит. Во всех этих случаях необходима консультация ревматолога, чтобы предупредить или определить системное заболевание, следствием которого и стала боль в икрах ног. Такой вид миопатии, как лекарственная, чаще всего бывает связан с приёмом фибратов и статинов.

Водно-электролитный дисбаланс. При некоторых нарушения водно-солевого баланса больные могут жаловаться на боли и судороги в мышцах нижних конечностей. Подобное состояние встречается при обезвоживании организма, которое вызвано длительными поносами, обильной рвотой или приёмом мочегонных средств. Так как нарушения водно-солевого баланса не являются самостоятельным заболеванием, а возникают вследствие какой либо патологии, то и симптомы будут различны, однако основными считают постоянную жажду и распространенные отёки. Также возможно снижение артериального давления, появление сердцебиений и нарушений сердечного ритма.

Патология подкожной жировой клетчатки. Панникулит — прогрессирующее поражение подкожной жировой клетчатки воспалительного характера, приводящее к разрушению жировых клеток и замещению их соединительной тканью с образованием узлов, бляшек или инфильтратов. Основным проявлением спонтанного панникулита являются узловые образования, расположенные в подкожной жировой клетчатке на различной глубине. Чаще всего они появляются на ногах и руках. После разрешения узлов панникулита остаются очаги атрофии жировой клетчатки, которые выглядят как округлые участки западения кожи. Узловой вариант панникулита характеризуется появлением в подкожной клетчатке типичных отдельно расположенных узлов размером от 3-4 мм до 5 см. Кожа над узлами может иметь окраску от обычной до ярко-розовой. Бляшечный вариант панникулита представляет собой отдельные скопления узлов, которые, срастаясь, образуют бугристые конгломераты. Цвет кожи над такими образованиями бывает розовым, бардовым или бардово-синюшным. В некоторых случаях конгломераты узлов распространяются на всю клетчатку голени или бедра, сдавливая при этом сосудистые и нервные пучки, что обуславливает выраженную болезненность и отёк конечности, приводит к лимфостазу. Инфильтративный вариант панникулита протекает с расплавлением узлов или их конгломератов. При этом в области узла или бляшки, как правило, ярко красного или бардового оттенка, появляется флюктуация, типичная для абсцесса или флегмоны. Однако при вскрытии узлов из них выходит не гной, а маслянистая масса желтого цвета. На месте вскрывшегося узла образуется длительно не заживающее изъязвление. Кроме местных проявлений при панникулите могут быть и общие, такие как слабость, недомогание, потеря аппетита, лихорадка, тошнота и рвота.

Боль в мышцах ног у тучных людей. Причиной возникновения болевого синдрома в мышцах нижних конечностей может быть и ожирение. Если человек обладает излишней массой тела, то на нижние конечности ложится дополнительная нагрузка, и они испытывают повышенное давление. Это неизбежно приводит к возникновению болей в мышцах ног, особенно при небольших размерах стопы.

Анализ клинических данных является первым этапом диагностического процесса у пациентов с жалобой на боль в нижних конечностях, от которого зависит его дальнейший алгоритм, направленный на установления диагноза и определения тактики лечения.

Лабораторно-инструментальные методы обследования

1. общий анализ крови (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия, умеренно повышенная скорость оседания эритроцитов при роже и других инфекционно-воспалительных заболеваниях);
2. электролиты, мочевина, креатинин (оценка водно-электролитных нарушений);
3. глюкоза крови (нормальные показатели 3,3-5,5 ммоль/л, повышение уровня глюкозы говорит о вероятности сахарного диабета);
4. Биохимический анализ крови: увеличение мочевой кислоты при подагре, повышение уровня холестерина при атеросклеротическом поражении сосудов;
5. Микробиологическое исследование (например, соскоб из уретры на хламидии при подозрении на реактивный артрит);
6. Рентгеновское исследование – выявляются специфические изменения, характерные для конкретной патологии;
7. Исследование на онко-маркеры при подозрении на злокачественное новообразование;
8. Серологический анализ: ревматоидный фактор при ревматоидном артрите;
9. Пункционная биопсия кости при подозрении на костный туберкулёз и остеомиелит: материал для посева получают с помощью аспирации гноя из кости или мягких тканей либо проводят биопсию кости;
10. УЗДГ (дуплексное сканирование) сосудов нижних конечностей позволяет выявить заболевания сосудов на доклиническом уровне;
11. Ангиографию сосудов нижних конечностей проводят при подозрении на хроническую венозную недостаточность, атеросклероз сосудов нижних конечностей и др.;
12. Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография (забалевания нервной системы, лимфостаз и др.);
13. Реовазография артерий нижних конечностей (хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей);
14. Сцинтиграфия скелета – при поиске метастатических очагов рака;
15. Лодыжечный индекс давления (ЛИД, отношение давления в артериях на лодыжке к давлению в плечевой артерии, в норме 1 – 1,2) снижение этого показателя говорит о наличии сужения в артериях нижней конечности.

Поскольку боль в нижних конечностях является симптомом большого количества разнообразных по своей природе и симптомам заболеваний, метод лечения зависит от вызвавшей её причины. Однако для своевременного предупреждения появления боли в мышцах ног нужно соблюдать некоторые правила:

1. При сосудистых патологиях необходимо ограничить в своем рационе содержание жирной, богатой холестерином пищи. Полезно будет сбросить лишний вес, а также регулярно выполнять специальный комплекс упражнений, направленный на предупреждение развития варикозного расширения вен. Например:

— Полное поочередное сгибание и разгибание ног в голеностопном суставе до ощущения достаточного напряжения мышц голени 10-20 раз.
— Круговые движения стопы в голеностопном суставе 10-20 раз.
— Боковые повороты стопы 10-20 раз.
— Сгибание и разгибание пальцев стоп 10-20 раз.
Постарайтесь избегать длительного нахождения в статичном, сидячем или стоячем положении. Если этого требует ваш вид деятельности, то необходимо регулярно делать перерывы, разминки, и менять положение тела, во время рабочего перерыва выполняйте следующие упражнения:
— стоя, 8-12 раз перекаты с пятки на носок;
— в течение 30 — 60 секунд ходьба на месте с высоким подниманием голени.

2. При заболеваниях позвоночника или суставов нужно обратить внимание на своевременное лечение этих патологий, и выполнение рекомендаций врача.

3. Периодические упражнения, направленные на укрепление мускулатуры живота, приведут к снятию напряжения мышц в нижних отделах спины, что снизит вероятность возникновения иррадиирующей боли из поясницы.

Во всех случаях продолжительной или периодически повторяющейся боли в нижних конечностях следует обратиться к врачу для прохождения необходимого обследования по выявлению болезни, вызвавшей данное состояние.

При отсутствии своевременных диагностики и лечения под контролем врача происходит прогрессирование заболевания и развиваются осложнения. Одно из самых грозных осложнений поражения артерий и вен: развитие гангрены, при которой показана ампутация нижней конечности. При нелеченном тромбозе глубоких вен возможно развитие тромбоэмболии легочной артерии.

Терапевт, травматолог — в зависимости от того, была ли травма. Может понадобиться помощь следующих врачей: инфекционист, паразитолог, ревматолог, сосудистый хирург, онколог, эндокринолог, невролог, дерматолог.

источник

Для цитирования: Шухов В.С. БОЛЬ. Клинические рекомендации по ведению больных с различными болевыми синдромами // РМЖ. 2004. №7. С. 437

Всемирная Организация Здравоохранения

Всемирная Организация Здравоохранения

Ключевые определения (IASP, 1992)

Боль – неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей.

– неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей.

Страдание – эмоциональная реакция организма на боль.

Болевое поведение – специфическое поведение субъекта (больного), позволяющее окружающим (врачу) заключить, что он испытывает боль.

Несколько вводных положений:

Несмотря на объективность ее существования, боль всегда субъективна.

Если пациент предъявляет жалобы на боль, но не делает никаких попыток (явных или скрытых) избавиться от нее, стоит усомниться в самом ее факте.

Отсутствие видимых признаков болевого страдания не означает его аггравации.

Если человек страдает от боли, он всегда это демонстрирует. Либо окружающим, либо самому себе.

Пациент обращается к врачу с жалобами на боль либо тогда, когда уже исчерпаны все иные способы помочь себе, либо в надежде решить какие–то иные задачи (возможно, и не связанные с болью).

Врач – всегда последняя инстанция в надежде пациента на избавление от страдания.

Невозможно лечить болевой синдром, не выяснив его значимости для больного.

Умение видеть и увидеть, слышать и услышать, прагматично анализировать и соболезновать – важнейшие качества тех, кто хочет уметь лечить боль.

Феномен боли не является чертой исключительно физического функционирования организма, но также отображает и его деятельность как индивидуума, со всей многовариантностью жизнедеятельности, модулированной возрастом, степенью адаптивности, особенностями окружающего микро– и макросоциума.

Наиболее емкая, на наш взгляд, из существующих концепций (Loeser J.D.,1982) рассматривает боль, как единый процесс – как своеобразную иерархически подчиненную структуру, включающую четыре основных взаимодополняющих (взаимопополняющих) уровня (рис. 1). Рефлекторная дуга боли представлена на рисунке 2.

Рис. 1. Многофакторная концептуальная модель боли (по Loeser J.D., 1982).
1. Ноцицепция (импульсация от рецептивного поля).
2. Боль (интеграция ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга).
3. Страдание (негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное эмоциональными ситуациями, такими как острый или хронический стресс).
4. Болевое поведение (моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими).

Рис. 2. Рефлекторная дуга боли
Афферентная и ноцицептивная информация от кожи (1); межпозвонковых (2) и периферических суставов (3); конвергируется и на своем пути (4), и в сенсорных зонах задних рогов (5) сегмента спинного мозга. Моторный ответ распространяется не только к мышцам болезненного сустава (6), но и вызывает спазматическое сокращение мышц спины (7), иннервируемых из того же сегмента

Скорость развития и специфичность такой клинической картины боли определяются длительностью влияния травмирующего агента на психическую и соматическую сферы, уровнем и объемом вовлечения в процессы передачи боли различных соматических (или/и висцеральных) структур, конституциональных особенностях, различиях в соответствующем двигательном поведении (стилях купирования эмоциогенного и физиологического стресса).

Разные пациенты по–разному ощущают боль, вызванную одними и теми же определенными повреждениями. Эти отличия частично являются результатом генетических различий между людьми, но могут объясняться и психофизиологическими модулирующими факторами.

Психологические факторы часто играют наиболее важную роль в субъективных реакциях пациента, преувеличении или преуменьшении ее значимости. Эти факторы включают в себя чувства страха и тревоги, степень самоконтроля пациентом боли и болезни, степень психосоциальной изоляции и бездействия, качество социальной поддержки и, наконец, знание пациентом признаков реакций на боль, причин, ее вызвавших, ее значение и последствия. Кроме того, определенную роль могут играть депрессивные реакции, особенно если боль наступает эпизодически, как результат протекающего хронического заболевания.

За исключением профилактики боли (анестезиологии), врачу практически всегда приходится иметь дело с развившимися проявлениями боли – эмоциями и болевым поведением. Это означает, что эффективность диагностики (и соответственно, вмешательства) определяется не только умением выявлять этиопатогенетические механизмы соматического (или психического) состояния, сопровождающегося или проявляющегося болью, но и умением увидеть за этими проявлениями проблемы ограничения (видоизменения) привычной жизни пациента.

Учитывая это, диагноз и выбор адекватного терапевтического подхода к лечению боли остаются вне поля глобальной стандартизации и становятся показателями индивидуальных способностей врача как клинициста.

Оценка состояния пациента:

– выявление первичной причины боли;

– определение вторичных (эндогенных и экзогенных) причин.

Разработка плана лечения (применение одного способа лечения не означает отказа от других методов):

– терапевтические воздействия на ход болезни (этиопатогенетическое лечение состояния, приведшего к появлению боли);

– повышение порога боли, улучшение системы модуляции боли (фармакотерапия и другие немедикаментозные лечебные мероприятия, включая физиотерапию, психотерапию, музыкотерапию и др.);

– временное, обратимое нарушение систем проводимости боли (эпидуральная блокада, а также блокада нервов и нервных стволов с использованием средств местной анестезии);

– психо–социальная индивидуальная и семейная коррекция.

– мониторинг (регулярная оценка состояния пациента) и, при необходимости, пересмотр плана лечения.

Диагноз боли (оценка состояния пациента) и мониторинг:

Боль – субъективное явление, поэтому с трудом поддается объективной оценке. Тем не менее описание боли способно давать важную информацию относительно причин ее возникновения и интенсивности. Оба этих фактора оказывают влияние на выбор лечения. Кроме того, следует учитывать диагноз, стадию болезни, преимущества для пациента и его толерантность к лечению.

Правильная первичная и последующая динамическая диагностика, включающая как рутинный анализ жалоб, так и оценку поведенческих характеристик и некоторых витальных функций организма, позволяет до некоторой степени объективизировать состояние пациента, получить инструмент для дальнейшей оценки эффективности лечения.

Известно, что методы доказательной медицины, в частности, аналитические мета–анализы рандомизированных исследований, позволяют получать интегрированные оценки эффективности используемых в различных клиниках диагностических программ. Учитывая то, что к настоящему времени существует множество различных тестов или/и таких программ, мысль о возможности проведения такой обобщающей сравнительной оценки не выглядит абсурдной. Однако на практике оказывается, что несмотря на обилие разработанных тестов, во–первых, до сих пор не существует унифицированнного метода диагностики, который бы позволил получать точку отсчета при проведении исчерпывающего анализа; во–вторых, крайне затруднительно сравнивать методологию диагностики боли при различных клинических состояниях (диагностику послеоперационной боли и онкологической и т.п.); в–третьих, необходимо выделять и рассматривать две абсолютно самостоятельные программы оценки острой и хронической боли; в–четвертых, не удается проследить динамику пересмотра диагностических тестов при проведении повторных клинических испытаний лекарственных препаратов, используемых при обезболивании; и, наконец, в целях конвертации данных по использованию различных методов тестирования требуется введение дополнительной обобщающей величины (McQuey H., Carroll D., Moore A., 1996; Wall P.D., 1993).

Тем не менее минимальный объем элементарного диагностического тестирования достаточно стандартизирован, может быть использован безотносительно к причине, вызвавшей боль, и включает несколько разделов, в частности для оценки интенсивности болевого синдрома существует несколько способов, представленных в таблице 1.

Помимо результатов такого, в какой–то мере специализированного тестирования, крайне важным для клиники является диагностическое разграничение синдрома боли и боли как болезни, определение симптомокомплекса, клинического синдрома, которым проявляется в настоящий момент синдром или болезнь, прогностические пути их развития и последующее влияние на качество жизни пациента. И тот и другой диагностический разделы позволяют более полно подойти к планированию лечебных мероприятий, которые, с учетом реабилитационных мероприятий, могут занять достаточно длительное время.

Теоретической базой оценки психосоматической значимости боли для пациента является представление о наличии трех обязательных составляющих «болевого» поведения (Frederickson L.W., Lynd R.S., Ross J., 1978):

– основные стороны функционирования: ограничение активности по параметрам необходимо выполняемых движений, объема выполняемых движений, ограничение сексуальной активности, вынужденное ограничение профессиональной занятости;

– нуждаемость в «соматических» манипуляциях (вмешательствах): применение медикаментов (анальгетики, наркотики), лечебных блокадах, облегчающей терапии;

– болевые эквиваленты: лексика, выражение лица, гримасы, альгические позы, походка.

Разработка и выполнение плана лечения:

В практике терапии боли следует говорить не столько о купировании ее проявлений, сколько об облегчении состояния больного. Учитывая различия в патогенезе болевых симптомов, возможностей для облегчения состояния чрезвычайно много.

Основы методологии терапии боли (Twycross R.G., Lack S.A., 1986):

– объяснение больному и его семье причин страдания;

– изменение образа жизни больного;

– терапевтические воздействия на ход болезни;

– временное, обратимое воздействие на процессы проводимости боли.

Кардинальной ошибкой в лечении боли является сведение всех терапевтических альтернатив к приему анальгетика. Это относится к лечению всех без исключения «амбулаторных» болевых синдромов, таких как головная боль, поясничная боль, абдоминалгия, кардиалгия (стенокардия), и даже таких, как герпетическая невралгия, тригеминалгия, ожоговая боль.

Как это ни парадоксально, но врачи очень часто забывают, что лечение (самолечение) любой боли начинается с нефармакологической коррекции состояния. При этом способы самолечения, по–видимому, традиционны и специфичны для каждой семьи. Анамнестическое исследование этих подходов может дать очень много диагностической информации и предопределить выбор возможного терапевтического направления, в первую очередь, психологической коррекции, психологической адаптации (и иных стресс–купирующих мероприятий).

В ходе лечения, вне зависимости от сознания пациента или врача, всегда присутствуют опосредующие психологические факторы. Они могут быть пpоигноpиpованы, несмотря на то, что их действие на процесс купирования боли может быть весьма значительным и ими можно с успехом управлять, чтобы добиться максимального эффекта. При этом терапевту не обязательно требуется много времени или особого опыта для эффективного применения этих нефармакологических способов лечения, но врач должен хорошо владеть исчерпывающей информацией о них и желать помочь пациенту снять боль с помощью всех доступных методик. Наиболее широко используемые методы, начиная с внимательного выслушивания жалоб, позволяют увеличить чувство контроля пациента, обеспечивают психологическую поддержку, помогают больному расслабиться или видоизменить познавательную активность.

Лечебные мероприятия по купированию острой боли (травматической, хирургической) прежде всего должны учитывать выраженность болевого синдрома и его витальную значимость для организма пациента. Следовательно, основной целью должно стать быстрое и надежное достижение терапевтического эффекта. Учитывая потенциально короткую продолжительность лечения и вполне определенную мишень воздействия, выбор лекарственного средства должен всегда базироваться, в первую очередь, на гарантиях терапевтического эффекта. В то же время, согласно рекомендациям ВОЗ (1985–1992), лекарственная терапия боли, характеризующейся тенденцией к хронизации, должна проводиться этапно, в соответствии с тем, насколько выражено страдание пациента и насколько оно влияет на его качество жизни. В связи с этим постановка рациональной фармакотерапии боли подразумевает использование потенциальной анальгетической возможности отдельных лекарственных средств либо возможность поэтапного расширения терапевтической активности.

Несмотря на то, что существуют достаточно эффективные немедикаментозные подходы к обезболиванию, оптимальный подход предусматривает медикаментозную терапию в качестве основного лечебного фактора. Однако при этом следует признать, что в таком случае основной задачей становится избавление пациентов от боли с минимальными побочными эффектами, вызываемыми приемом ЛС.

Фундаментальные принципы фармакотерапии боли (World Health Organization, 1986; Vancouver Hospice Program, 1989):

• Помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов, в большинстве случаев уменьшается.
• Избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофен, индометацин, ацетилсалициловая кислота).
• Помнить, что не все виды болей реагируют на наркотические болеутоляющие средства (например, болезненные спазмы пищеварительного тракта или заднего прохода), а некоторые, например, костно–суставные боли, могут требовать назначения сочетания наркотических и ненаркотических анальгетиков.
• При отсутствии терапевтического эффекта после применения любого анальгетика в течение 12 часов следует рассмотреть целесообразность или увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств.
• Не следует назначать больным, страдающим хроническими болями, препараты «по требованию», так как это связано с необходимостью применения значительно больших доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие.
• Во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).

При разработке любого плана фармакотерапии боли следует исходить из нескольких ключевых принципов:

1. Принцип индивидуализированного подхода: обезболивающая эффективность препаратов может достаточно широко варьировать у одного и того же пациента. В связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно это касается детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга.

2. Принцип «лестницы» (ступенчатое обезболивание – «анальгетическая лестница»): последовательное использование анальгезирующих препаратов основывается на использовании единых (унифицированных) диагностических подходов, позволяющих определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять лекарственное средство (рис. 3).

Рис. 3. Ступени «анальгетической лестницы»

Следует помнить, что если эффективность препарата (например, кодеина) снижается, то следует переходить к назначению безусловно более сильного средства (например, морфина), но не препарата, аналогичного первому (в данном случае – кодеину) по активности.

Разнообразные вспомогательные препараты, так называемые адъюванты, ко–анальгетики (например, антидепрессанты) могут быть использованы в лечении различных видов боли, при которых обычные анальгетики проявляют слабую или частичную эффективность. Данные препараты могут применяться на любой стадии.

3. Принцип своевременности введения.

Интервал между введениями препарата должен определяться в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его лекарственной формы. Дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает. Возможно использование ЛС длительного действия, но они должны быть дополнены (при необходимости!) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли.

Следует помнить, что тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей. Для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы.

4. Принцип адекватности способа введения. Предпочтение должно отдаваться оральному введению препарата, поскольку это наиболее простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения для большинства пациентов. Ректальное, подкожное и внутривенное введение практически всегда служат альтернативой орального применения. По возможности, следует избегать внутримышечных инъекций по причине их болезненности (особенно это относится к педиатрической практике).

Выбор лекарственного средства

Девиз к рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения по поэтапному плану лечения боли гласит: «Назначать правильный медикамент в правильный момент и в правильной дозировке».

Согласно одной из наиболее признанных классификаций, все анальгетические лекарственные средства условно делятся на три основные группы, соответствующие рекомендованной терапевтической тактике (табл. 2).

Рекомендательный перечень основных (жизенно–необходимых) лекарственных средств ВОЗ (Essential Drug List – WHO, 2002) включает в себя только несколько средств, относящихся к классу неопиоидных анальгетиков:

Отбор всех этих средств для перечня основных лекарственных средств объясняется не только их высокой терапевтической активностью, но и что наиболее важно – гарантированной безопасностью, проверенной многолетним опытом работы многих врачей всего мира.

В то же время следует исходить и из существующих данных мета–анализов исследований по сравнительной анальгетической активности существующих лекарственных средств, которые показывают, что популярность далеко не всегда может быть ассоциирована с лучшей противоболевой активностью.

Противоболевая активность наиболее часто используемых в клинике ненаркотических анальгетиков (Bandolier: 15–Feb–2000) представлена на рисунке 4.

Рис. 4. Противоболевая активность ненаркотических анальгетиков

Эмпирическая фармакотерапия боли при отдельных клинических состояниях

Наиболее частыми формами первичной головной боли являются мигрень; головная боль напряжения; головные боли, не связанные со структурным поражением мозга (идиопатическая острая головная боль, холодовая головная боль, доброкачественная кашлевая головная боль, доброкачественная головная боль при физическом напряжении).

Наиболее частыми формами первичной головной боли являются мигрень; головная боль напряжения; головные боли, не связанные со структурным поражением мозга (идиопатическая острая головная боль, холодовая головная боль, доброкачественная кашлевая головная боль, доброкачественная головная боль при физическом напряжении).

В дифференциальной диагностике головных болей особенно важно получить возможно более ясное представление о специфической органической причине, лежащей в ее основе (поражении отдельных структур мозга или отдельных нервов, наличии артериальной гипертензии, субарахноидального кровотечения, менингита, темпорального артериита или доброкачественной внутричерепной гипертензии), т.е. диагностировать первичную или вторичную головную боль.

Традиционно все мигренозные головные боли условно подразделяется на классическую мигрень с аурой и банальную мигрень без нее. Статистически известное соотношение этих форм 1:4.

Классическая мигрень характеризуется рецидивирующими приступами пульсирующей, обычно односторонней головной боли, предваряющейся зрительной (или иной) аурой. Боль часто сопровождается тошнотой, рвотой, фотофобией. С приступами классической мигрени могут быть также связаны расстройства неврологического или психического характера.

Банальная мигрень без ауры может быть похожа на классическую, сопровождаться тошнотой, рвотой или фотофобией, но без явно выраженной ауры или неврологических расстройств. Головная боль чаще односторонняя, но может распространяться («переходить») на другую сторону головы, пульсирующая, умеренная или сильная, длится от 2 часов до 2–3 суток, провоцируется двигательной активностью.

Отдельные формы мигрени различаются по локализации – гемиплегическая, офтальмоплегическая, базилярная и ретинальная. Как отдельная форма может быть выделена менструальная мигрень.

Лечение: Выбор ЛС при неотложном лечении мигрени должен осуществляться исходя из индивидуальных особенностей пациента, а также в зависимости от частоты и интенсивности приступов. При терапии острого приступа мигрени анальгетики должны применяться на самой ранней стадии приступа в качестве средств монотерапии (ацетаминофен – 1–1,5 г, каждые 4–6 часов или по требованию, но не более 3 г/сут или ацетилсалициловая кислота – 0,3–1 г, каждые 4 часа или по требованию, но не более 3 г/сут.). При необходимости, при выраженной тошноте или рвоте следует дополнительно назначить метоклопрамид – 10 мг перорально или при рвоте – в/м. При неэффективности данных мер рекомендуется назначение эрготамина – 1–2 мг перорально или сублингвально. При необходимости повторить введение 1 мг перорально через 1 час.

В лечении мигрени использование опиоидных анальгетиков не рекомендуется!

Лечение менструальной мигрени не отличается от лечения головной боли при других разновидностях мигрени. Однако эрготамин должен применяться только эпизодически, начиная со 2–4 и до последнего дня менструации. Может понадобиться регулирование гормонального уровня, поскольку оральные контрацептивы способны как усиливать, так и устранять мигрень у восприимчивых пациентов.

Профилактика приступов: Считается, что пациентам, отмечающим более двух острых приступов мигрени в месяц, требуется регулярное профилактическое лечение с применением b -блокаторов или антидепрессантов (пропранолол – 40 мг перорально, 2–3 раза в день, при необходимости постепенно наращивая дозу до 320 мг в день или амитриптилин – 25–50 мг перорально, перед отходом ко сну; дальнейший подбор дозы следует осуществлять, руководствуясь полученным эффектом и возможным наличием побочных реакций. Максимальная доза не должна превышать 150 мг перорально на ночь).

Состояние характеризуется (обычно) ощущением тяжести, давления или стесненности, напоминающим стягивание обруча вокруг головы. Боль преимущественно локализуется в области темени–затылка, устойчивая, часто усиливающаяся во второй половине дня.

Лечение: Использование анальгетиков и легких транквилизаторов в лечении головной боли напряжения обычно не рекомендуется. При этом состоянии анальгетики способны вызывать привыкание, и многие пациенты становятся «заложниками» постоянного поиска все более сильных обезболивающих средств, что приводит, в конце концов, к явному злоупотреблению ими. Легкие транквилизаторы способны оказать помощь лишь в отдельных случаях. Препаратами выбора являются трициклические антидепрессанты (амитриптилин – 50–75 мг перорально, перед отходом ко сну; дальнейший подбор дозы следует осуществлять, руководствуясь полученным эффектом и наличием побочных реакций. Максимальная доза не должна превышать 150 мг перорально на ночь). Лечение следует проводить в течение 6 месяцев, в последующем постепенно снижая дозу.

Посттравматическая головная боль

Данное состояние может являться результатом травмы головы и характеризуется непрекращающейся или почти непрерывной рассеянной головной болью, сопровождающейся такими психическими симптомами, как раздражительность, рассеянность внимания, головокружение, депрессия, снижение переносимости алкоголя и потеря полового влечения.

Лечение: На ранних этапах лечения посттравматической головной боли, после исключения причины органического характера, следует ограничиваться банальными анальгетиками: ацетаминофен – 1–1,5 г, каждые 4–6 часов или по требованию, но не более 3 г/сут. или ацетилсалициловая кислота – 0,3–1 г, каждые 4 часа или по требованию, но не более 3 г/сут.).

Для пациентов с устойчивой посттравматической головной болью, имеющей характерные особенности васкулярного типа, предпочтение должно быть отдано ацетилсалициловой кислоте (принимая во внимание ее антиагрегантные свойства).

Пациентам с устойчивой посттравматической головной болью, сопровождаемой раздражительностью и бессонницей, может быть рекомендовано назначение антидепрессантов (амитриптилин – 10–50 мг перорально, ежедневно перед отходом ко сну. Окончательный подбор дозы следует осуществлять, руководствуясь полученным эффектом и наличием побочных реакций. Максимальная доза не должна превышать 150 мг перорально на ночь). Лечение следует проводить в течение 6 месяцев, затем постепенно снижать дозу.

Костно–мышечные боли (включая поясничную боль и остеоартрит) являются наиболее распространенной формой болевых синдромов. Успешность анальгезии при этих состояниях часто зависит от правильно поставленного диагноза. В большинстве случаев костно–мышечная боль является кратковременной и проходит самостоятельно. При более упорном течении требуется применение специальных мероприятий. Следует учитывать, что местное лечение, например, местная анестезия, может быть более эффективно, чем оральный прием анальгетиков.

Боли в спине (пояснице) являются распространенным расстройством, характерным для людей всех возрастных групп, независимо от пола. Этиология поясничных болей (ПБ) в большинстве случаев не имеет четкого определения, но с точки зрения выработки оптимального терапевтического подхода необходимо выделять мышечно–связочные, костно–суставные и неврогенные синдромы.

Мышечно–связочная боль: Появление острых болей в мышцах возникает в момент быстрого, недостаточно координированного движения. Такое движение вызывает острое нарушение целостности связки, мышцы или неадекватное стойкое мышечное сокращение, приводящее к ухудшению локального артериального кровоснабжения и венозного оттока, что, в свою очередь, приводит к нарушению в локальных двигательных звеньях. В отличие от симптома надрыва мышцы, боль при перенапряжении не ограничена одной областью, более диффузная, менее острая по интенсивности, чаще тупая, ноющая.

В отдельную группу мышечных нарушений относят боли, которые развиваются постепенно, подостро, в результате систематического мышечного перенапряжения. Они не настолько острые, и, как правило, носят «мозжащий», «тянущий» характер, беспокоят и в покое, и при движении, не меняясь по интенсивности и характеру. Как правило, их возникновение связано с длительным тоническим напряжением отдельных групп мышц на фоне общей детренированности.

Костно–суставная боль: Суставная боль носит резкий, сковывающий характер, интенсивность ее не меняется в покое и нарастает при попытках активных движений. Возникновение ее возможно после значительного физического напряжения и последующего рывкового движения (работа с лопатой, погрузка или разгрузка стройматериалов и т.д.). При этом возможно ощущение хруста в спине с прогрессивно развивающейся скованностью и болью в пояснице. Пределы безболезненных движений при этом очень ограничены. При ходьбе спина напряжена, закрепощена, поясничный изгиб позвоночника резко сглажен. Некоторое улучшение самочувствия происходит при расслаблении и отдыхе в положении лежа, приеме местных тепловых процедур. Возможно слабое уменьшение интенсивности боли при выборе определенного «нейтрального» положения спины, например, лежа на боку с подтянутыми к груди коленями.

Неврогенная боль: Неврогенная боль, различная по характеру и выраженности, в большинстве случаев является проявлением нарушений на уровне межпозвонкового диска. Наличие «выбухающей» дисковой грыжи, приводящее к постоянной травматизации нервного корешка (нервного ствола), ведет к развитию в нем нарушения кровообращения, формируется венозный застой, отек. Нервный ствол становится сверхчувствительным к различным изменениям своего положения в биомеханической цепи позвоночника и активно реагирует сильной острой, как правило, «простреливающей» (иррадиирующей) в одну или две ноги болью.

Целью лечения является облегчение боли, сохранение физиологических функций и, таким образом, предотвращение хронизации процесса и социальной дезадаптации.

Систематизированный анализ рандомизированных клинических исследований показывает, что наиболее предпочтительной тактикой ведения пациентов с острой поясничной болью является проведение необходимых терапевтических мероприятий при максимально возможном сохранении привычного двигательного режима пациента.

Систематизированный анализ многочисленных рандомизированных клинических исследований показывает, что кратковременный прием НПВП оказывает безусловный терапевтический эффект для симптоматического устранения болей. При этом, так как принципиального различия в эффективности различных НПВП при терапии поясничных болей не выявляется, рекомендуется назначение наиболее безопасных НПВП в минимальной терапевтической дозировке (ибупрофен 0,4–0,6 г, каждые 4 часа или по требованию, но не более 2,4 г/сут или комбинированные препараты ибупрофена с кодеином с соответствующей коррекцией доз; диклофенак (Вольтарен) – «золотой стандарт» в лечении болей – 0,05 г каждые 6 часов или по требованию, но не более 0,15 г/сут). Cоздание ретардированных форм диклофенака (Вольтарен Ретард, фармацевтическая компания Новартис) позволило значительно повысить эффективность проводимой терапиии.

Вольтарен Ретард содержит 100 мг диклофенака натрия. Диклофенак полностью всасывается из таблеток пролонгированного действия. В результате замедленного высвобождения активного вещества максимальная концентрация препарата в плазме значительно ниже, чем при использовании препарата непролонгированного действия, при этом концентрация активного вещества сохраняется в крови на несколько часов дольше. Средняя максимальная концентрация в плазме составляет 0,43 мкг/мл (1,35 мкмоль/л) и достигается через 5 часов после приема препарата. При многократном приеме препарата и соблюдении рекомендуемых интервалов между отдельными приемами кумуляции диклофенака в плазме не происходит. Постепенное (длительное) всасывание диклофенака позволяет повысить эффективность лечения, предупредить возможные гастротоксические эффекты, сделать проводимую терапию максимально удобной для пациента (1–2 таблетки в день).

Вольтарен ретард: назначают 1 таблетку в день. При необходимости увеличивают суточную дозу до 150 мг, возможно дополнительное назначение Вольтарена в виде таблеток непролонгированного действия или ректальных свечей по 25 или 50 мг.

В случае преобладания болезненных симптомов ночью или утром рекомендуется принимать Вольтарен Ретард в вечернее время. Таблетки пролонгированного действия нельзя делить на части или разжевывать. Рекомендуется принимать препарат во время еды, запивая жидкостью.

Как при приеме других НПВП, при приеме Вольтарена Ретард возможно возникновение побочных реакций в виде раздражающего действия на желудочно–кишечный тракт, влияние на кровь (тромбоцитопения, гранулоцитопения), нарушения функции печени и почек. В этом случае необходима коррекция дозы или отмена препарата.

Возможные побочные эффекты не умаляют удобства и эффективности препарата. Вольтарен Ретард является одной из наиболее адекватных форм НПВП, соответствующей оптимальному выбору НПВП практикующими врачами.

В лечении острой боли показано применение как местной проводниковой, так и эпидуральной анестезии. Кроме этого, для снижения интенсивности и продолжительности боли могут быть рекомендованы блокады отдельных мышц (ягодичной области, параспинальных мышц).

Существуют также доказательства эффективности кратковременного применения миорелаксантов (Сирдалуд 0,002–0,004 г 3 раза в сутки) в течение первой недели после возникновения боли (!), которые если и не играют кардинальной роли в устранении острой поясничной боли, но всеже создают необходимый благоприятный фон для устранения ее миотонического компонента и самопроизвольного устранения мышечно–суставных блоков.

Хроническая боль в пояснице

Если боль в пояснице сохраняется на протяжении 3 месяцев и более, то в этом случае она становится менее отчетливой, чем в острой стадии. Наличие психологических подкрепляющих факторов помогает установить характерный ряд поведенческих особенностей, среди которых – плохая осанка, бессонница, апатия, депрессия и сниженная самооценка.

Систематизированный анализ рандомизированных клинических исследований показывает, что наиболее актуальными направлениями в терапии хронических поясничных болей можно считать мультидисциплинарные терапевтические программы и так называемые «поясничные школы», включающие поведенческое и двигательное перевоспитание. Известные исследования демонстрируют сохранение безболевого статуса, физической и социальной активности после месячных курсов терапии на протяжении от года и более. В то же время обобщение данных рандомизированных исследований выявляет и терапевтические программы, неэффективные (либо мало эффективные) в лечении хронических поясничных болей. К ним относятся акупунктура, процедуры биологической обратной связи, инъекции в область дугоотросчатых суставов позвоночника, тракция.

Ряд исследований показывает эффективность трициклических антидепрессантов (амитриптилин – 25–75 мг перорально, перед отходом ко сну, индивидуальный подбор дозы следует осуществлять, руководствуясь полученным эффектом и возможным проявлением побочных реакций), которые пусть и не устраняют тревожно–депрессивные расстройства, развивающиеся у части пациентов в результате длительного страдания и социальной дезадаптации, но зато демонстрируют свою актуальность как средства купирования боли.

источник