У хауса перестает болеть нога

Схема официальной истории болезни:
личные данные — жалобы при обращении — анамнез — данные осмотра — результаты исследований — назначения — течение заболевания и лечение — эпикриз.

Такую историю написать мы не сможем.
Нам мешают:
— фрагментарность сценария: ключевые с медицинской точки зрения данные опущены, т.к. утомили бы зрителя и отвлекли от развития сюжета;
— специфика съёмок: для показа операции важен не правильный хирургический доступ, а насколько эффектно выстроена мизансцена;
— трудности перевода: например, на экране субтитр «His MRI showed that the leg pain wasn’t caused by the self-injection, wasn’t caused by an infection», а русский голос за кадром вводит нас в заблуждение “Его томография показала, что боль в ноге не была вызвана самоинъекцией – она была вызвана инфекцией”.

Но главное препятствие – субъективность Хауса. Все лгут. И он – не исключение.

Хаус, виртуозный трепач, влёгкую отбарабанил бы два учебных часа на заданную тему взамен постылого поликлинического приёма.
Но рядовая лекция стала захватывающим дух, сносящим крышу психоделическим шоу, потому что по пути на кафедру Грег увидел Стейси.

Эта нежданная встреча через 5 лет после разрыва – шедевр Хью Лори. Гиперподвижное лицо застывает, солирует взгляд. Soulful eyes.

Внешне хладнокровный, Хаус ошеломлён нахлынувшими эмоциями — настолько, что отказывается встретиться с бывшей возлюбленной и её мужем.
Ему требуется какое-то время, чтобы успокоиться и начать лекцию.

Он сочиняет три диагностические задачки, на ходу добавляя и убирая персонажей, симптомы и обстоятельства. Достаётся всем: он стебётся над коллегами, придумывая для них нелепые приключения вроде поиска змей в бескрайних полях, оскорбляет студентов, издевается над педагогическими принципами и несовершенством медицины.

И сводит счёты. Со Стейси. И с самим собой.

Последняя из трёх историй, которую поведал студентам доктор Хаус – это история его собственной трагической врачебной ошибки.

В приёмный покой клиники Принстон-Плейнсборо залетела прелестная бабочка, Кармен Электра. Боль в стройной нижней конечности возникла во время игры в гольф. Варикоз на фоне беременности и автокатострофа исключаются, самый вероятный источник боли – повреждение опорно-двигательного аппарата из-за чрезмерной физической нагрузки. С этого предварительного диагноза начинается история болезни.

Красота пациентки отвлекает от клинического мышления, и бабочке пришлось внезапно окуклиться в заурядного мужчину средних лет. Он орёт от боли. Обстановка накаляется. Врачи топчутся на месте, запутавшись в диагнозах. Пока они дискутируют, мужик хватает шприц и всаживает себе через штанину в бедро 50 мг димерола (наркотический анальгетик). Поступок вполне хаусовский. Боль уходит, уходит и мужик.

Но он возвращается: стало хуже. Врачи почти уверены: симулирующий наркоман. С затаённым мстительным злорадством берут мочу катетером (крайне неприятная манипуляция). Мужик терпит, стиснув зубы – значит, болен взаправду. Ухудшение состояния расценивают как проявление присоединившейся инфекции. (А вот не надо было, батенька, казённый шприц сквозь антисанитарные штаны втыкать!) Назначают антибиотики и постельный режим.

Как положено в сказках, герой мучается три дня и три ночи.
На четвёртые сутки, сопоставив изменение цвета мочи и высокий уровень креатинкиназы в анализе крови, пациент делает логический вывод: его почки повреждены миоглобином, который попадает в кровь из распадающейся мышцы.

И – опа! – из куколки мужика выползает личинка. Это, наконец, Хаус.

Ему уже совсем худо. МРТ выявляет тромбированную аневризму артерии нижней конечности. Что это значит?

В крупной артерии, питающей мышцы бедра, обнаружено патологическое расширение, выпячивание стенки, этакий сосудистый мешочек.

Скорее всего, врождённая особенность строения артерии. Обладатели аневризмы носят в себе бомбу с часовым механизмом. Когда рванёт – предсказать невозможно.
Кровь в сосудистом мешочке замедляет течение, сгущается, на неровных стенках застревают и осаждаются тромбоциты. Если сгусток крови заполнит аневризму целиком и закроет просвет артерии, произойдёт закупорка – тромбоз.

Без крови нет жизни, нет кислорода, нет клеточного дыхания.
Если мышце перекрыть кислород – она быстро умирает.
Гибель обескровленной мышцы называется “ишемический инфаркт”.
В запущенных случаях
ампутация неизбежна.

Но Хаус категорически против ампутации:
«Я люблю свою ногу. Она со мной сколько я себя помню. Я не позволю её отнять!»

Итак, точный диагноз – с опозданием на 4 дня – установлен.
Ишемический инфаркт мышцы правого бедра.

Счёт идёт уже не на сутки, а на часы и минуты.

Самый простой и надёжный выход – ампутация конечности. Отсечь мёртвое, дабы спасти живое.

Пациент Хаус возражает. Он требует щадящей операции шунтирования, восстановления кровотока в обход поражённого участка. Это сохранит ногу. Но.

Останется мышца, которая разлагается и источает, образно выражаясь, «трупный яд» — токсины, метаболиты и сгустки. Четверо суток они накапливались в аневризме. Как только хирурги вынут “пробку” — они хлынут в кровяное русло.
Продукты распада тканей наводнят организм, отравляя и повреждая всё на своём пути. Под угрозой деятельность почек, печени, мозга, сердца. Мелкие кусочки тромба могут закупорить лёгочную артерию, вероятность смертельного исхода при таком осложнении – 50%.

Хаус упорствует, и врачи вынуждены согласиться.
Перед операцией он пишет маркером на ноге: «не эту ногу». Стейси не была бы юристом, если б не написала на другой: «и не эту тоже» (что не запрещено, то разрешено, а бережёного бог бережёт).

Мы видим, как в опер. зале хирург вводит в артерию зонд – тоненькую гибкую «проволочку» с захватом на конце.
Тромбэктомия:

Тромб извлечён, кровоток восстановлен.

Ночь в реанимации. Действие наркоза закончилось, Хаус мечется от невыносимой боли.
Стейси, не смыкая глаз, ухаживает за ним.

Время идёт, но больному не становится лучше. Патологические процессы развиваются в сердце. Оно бешено колотится и … срывается.
Перед провалом в небытиё Хаус успевает заметить тревожные изменения ЭКГ и позвать медсестру.

«Фактически более 1 минуты пациент был мёртв».

Глазами души Хауса мы видим, что истории №1 и №2 имеют, в общем-то, счастливый конец. Девушка, которая, казалось, была обречена, снова играет в волейбол, а фермер на протезе гуляет с любимой собачкой. Смотри, Грег, и без ноги можно быть счастливым.

Свой трансперсональный полёт Хаус расценивает как иллюзию, биохимическую реакцию угасающего мозга. «Эта гипотеза меня устраивает, потому что сей опыт практически не влияет на мою жизнь».

Всем уже ясно, что его решение ведёт в тупик.
Почему он так страшно рискует? Объяснений нет. Можно только догадываться.

Конфликтный пациент Хаус – на контроле у главврача Кадди.
Хирурги настаивают на незамедлительной ампутации.
Кадди готова одобрить компромиссное решение (между шунтированием и ампутацией):
удалить источник токсинов – загнивающую мёртвую мышцу.
Сохранить ногу и, возможно, жизнь.
«Хаус не приемлет компромиссов», — с горечью возражает Стейси.

Каков был бы исход такой операции?
Судя по локализации, произошёл тромбоз в бассейне правой боковой артерии, огибающей бедренную кость.
Нарушено кровоснабжение четырёхглавой мышцы бедра.
Это самый крупный и сильный скелетный мускул. Он обеспечивает сгибание бедра в тазобедренном суставе и разгибание голени в коленном суставе. Вероятно, затронута и мышца-напрягатель широкой фасции, она участвует в cгибании и отведении бедра. Оба сустава останутся подвижными, и можно будет ходить, опираясь на трость, а при необходимости, скажем, перекинуть ногу через седло мотоцикла – помочь себе руками.

Мелкая неприятность по сравнению с вечным покоем.

Однако, вопреки логике, Хаус неумолим.
«Я справлюсь с этим».

Если бы шунтирование помогло, ему уже стало бы легче. Но боль нарастает, состояние стремительно ухудшается.
«Эта боль убьёт тебя» — «Я знаю».

Почти в каждой серии мы наблюдаем, как Хаус игнорирует мнение пациентов и ломает их через колено, добиваясь своего. Выбор Хауса всегда базируется не на общественной морали, профессиональной этике или нравственных принципах конкретного человека, а исключительно на медико-биологической целесообразности. Мой больной должен жить. И точка.
Ему плевать на мнение окружающих (в том числе и больного), он врёт или скрывает правду, шантажирует и маневрирует, нарушает всё и вся, потому что непоколебимо уверен в своей правоте.
Ну вот и аукнулось.

В Принстон-Плейнсборо не нашлось хирурга, равного Хаусу по силе характера.
Равной оказалась его женщина, Стейси.

Она нашла выход из безвыходной ситуации.

Боль безостановочно терзает Хауса, терпеть её – свыше сил человеческих.
Чтоб получить передышку, он просит погрузить его в лекарственную кому.

Единственный шанс для Стейси прекратить изматывающую борьбу и поставить точку.
Она уже поняла: Хаус скорее умрёт, чем подпишет «добровольное информированное согласие» на операцию. Но пока он будет без сознания, право подписи перейдёт к его поверенному по медицинским вопросам — к ней.
(Если их брак был неофициальным – значит, они предусмотрительно позаботились о юридическом подтверждении её полномочий, когда и по чьей инициативе – неизвестно.)

Это решение далось ей нелегко. Она сознаёт, что нарушает волю Хауса и он этого никогда не забудет. Она подавлена, и Кадди её утешает: «Вы спасаете ему жизнь».

Они заключают договор (заговор?) за спиной больного.

«Мы с тобой ещё в гольф сыграем [доиграем?]» — пытается ободрить любимую Хаус, пока Кадди делает ему инъекцию нейролептика.

Перед тем, как закрыть глаза, он говорит Стейси:
— I love you.
— I love you, too, — отвечает она, — I’m sorry.

Как это перевести?
«Прости меня» — так говорят перед вечной разлукой.
«Мне жаль…» — так извиняются.

— Да не за что тебе просить прощенья. / Ни о чём не жалей.

Операция прошла успешно. Реконвалесцент сохранил ограниченную трудоспособность. Хронический болевой синдром, по поводу которого он принимает опиаты перорально – неясного генеза. То ли неврологический, то ли невротический.

На этом история №3 обрывается.
HOUSE M.D. мчится дальше, оставляя чувствительного зрителя с разбитым сердцем, а внимательного – с кучей вопросов.

Попробуем разгрести эту кучу и обозначить некоторые тёмные места и белые пятна в истории болезни Грегори Хауса.

Два таинственных пациента до перевоплощения в Хауса.

Гольфистка – женская ипостась Хаусовой души – рождена, чтоб покорять и очаровывать. (С трудом удерживаюсь от развития темы.)
Это его Анима. Или, если хотите, его Эрос.
Сумрачный мужик – мужская ипостась, Анимус.
Резкий, нетерпеливый, агрессивный бунтарь-анархист. Если хотите, его Танатос.

Был ли он наркоманом? Давайте уточним:
он пришёл в клинику не за дозой, а за помощью.
Которую ему не спешили оказать. Доктора с растерянным видом мусолили вероятные диагнозы, в то время, как больной сходил с ума от боли. Если вы – врач и вам стоит протянуть руку, чтоб схватить шприц с димеролом, что вы сделаете в такой ситуации?
После фортеля со шприцем и возникли подозрения , которые, как известно, оказались ложными: скоро стало ясно, что мужчина действительно опасно болен. А если б он даже и был наркозависим, что с того?
«Наркоманы тоже болеют. У них есть намного больше резонов подхватить какую-нибудь болезнь, чем у обычных людей.»
Студенты должны запомнить, что диф.диагноз – это проверка ВСЕХ версий. Мужик нужен для поучения, а не для развлечения.

Болезнь Хауса не возникла ниоткуда, он всегда носил её в себе.
Пробил час, и небеса рухнули на грешника.

Клиническую картину исказил несанкционированный укол в бедро. Во- первых, смазал болевой синдром, во-вторых – столкнул на скользкую дорожку инфекции. (Присоединилась она или только предполагалась и антибиотики дали превентивно – неясно.)
Утешает одно: аневризма бывает следствием ряда заболеваний, ослабляющих прочность сосудистой стенки, и Хауса наверняка тщательно проверили по всему списку.
Если его аневризма — просто врождённый порок развития, то повторение кошмара ему не грозит.

Впрочем, у него есть и другие генетические дефекты.

Статус Хауса на момент заболевания.
Он был сотрудником клиники или попал «с улицы»? (это объяснило бы подозрения в симуляции и инертность врачей).

Когда его приняли на работу – до или после инцидента?

Тут интересно отметить, что к началу сериала у Хауса есть две специализации: по нефрологии и инфекционным болезням.
Такое встретишь нечасто, специальности не смежные.
Нефрология – один из самых формализованных, “математичных” разделов терапии.
Важную роль играют инструментальные исследования,
врачебная тактика базируется на анализе
колебаний процентного содержания компонентов биологических жидкостей и т. п.

А вот первичная дифференциальная диагностика инфекционных болезней
зачастую основана на интуиции, клиническом опыте и острой наблюдательности.
«Фишка» инфекционных болезней в том, что в продромальном периоде, до появления специфических симптомов, почти все они начинаются одинаково: резкая слабость, жар, симптомы интоксикации. У «Скорой» есть негласное правило: если случай непонятный, забросим в «инфекцию». Там разберутся, да и хлопот меньше, если и впрямь зараза. Больной немножко полихорадит, и когда его наконец начнёт глючить, капитально пронесёт или обсыпет красными пятнами — всплывает диагноз.
У инфекционистов мало времени на раздумья и репутация умелых диагностов.

Хаус попал к Лизе Кадди на контроль
как конфликтный больной или они знакомы со студенческой скамьи?
(Отсутствие в американском языке «ты» и «вы» дико раздражает.)

Он проморгал свой диагноз, когда ещё не имел специализации диагноста? Может, именно Кадди открыла его истинное призвание, приняла в штат и создала «под него» отделение – после эпизода с желудочковой тахикардией?

Самое пронзительное в этом эпизоде – вовсе не странствия души во времени и пространстве, это как раз банальность.
Торкает, когда человек на пороге смерти не призывает Господа, не шепчет «мама» или чьё-то женское имя, а произносит: «я ошибся». Ошибся в прогнозе. На несколько секунд.

Мотивы иррационального упорства Хауса в отказе от резекции мышцы или радикальной операции.

Можно объяснить это стремлением сохранить самость и цельность, комплексом тотального контроля, неврозом цели, ну или там детской травмой в результате экзистенциального ужаса, пережитого во время первого визита к дантисту. (Кстати, многие приходят в медицину, чтобы преодолеть подсознательный страх перед белым халатом – например, Чейз).
Можно предложить и другие гипотезы.

Но версию о тяге к саморазрушению сразу отметаем. Он хотел жить и яростно боролся за жизнь. За полнокровную жизнь здорового и сильного мужчины, а не удел инвалида.

Этические и деонтологические аспекты резекции некротизированной мышцы вопреки воле пациента, но по согласованию с его доверенным лицом.

С юридической точки зрения — всё ясно, но как быть с нравственным чувством? Оно не столь однозначно. Зритель задумывается: оказавшись на месте Хауса — или на месте Стейси — как поступил бы он сам? и как хотел бы, чтоб поступили с ним?

Сходная коллизия возникла в эпизоде «Эйфория»:
тогда погибал в муках Форман. От неизвестной заразы. Требовал себе диагностическое исследование. Хаус категорически возражал, считая, что риск не оправдан.
Форман настоял на своём: перед тем, как погрузиться в лекарственный сон, он объявил Кэмерон своим поверенным и Кэм исполнила его волю, как ни хитрил и ни бесился шеф. Она поступила честно.
Такое вот эхо «Трёх историй», сравните ситуации и оцените стратегию Хауса:
по отношению к самому себе — и по отношению к пациенту Форману.

Для достоверной истории болезни нам явно не хватает объективных данных.

Легко представить другие «Три истории»:
глазами Грега, Стейси и, скажем, Кадди.

Первый рассказ заставил бы нас ужаснуться,
второй — разрыдаться,
третий — успокоил и примирил со случившимся.

Сначала мы выслушали бы показания потерпевшего Хауса (он же — прокурор).

Потом — монолог Стейси, адвоката.
Исповедь сильной женщины об отчаянной борьбе за жизнь своего любимого — с ним самим. И все бы увидели, как змея подколодная превращается в преданную (хоть и кусачую) собачку.

И, наконец, резюме — от Лизы Кадди, которая, в конечном итоге, огласила вердикт и поставила точку в этой истории.

То, что изложено в лекции и
показано на экране в 21-й серии – это трансляция Дэвидом Шором
потока сознания Грегори Хауса.

Все имеющиеся у нас факты – это только его интерпретация фактов. И мы строим наши версии на основе его личной версии событий.

Но несомненно, что:
студенты получили незабываемый урок,
мы, зрители, получили катарсис,
и, сойдя с кафедры, Грег позвонил Стейси и назначил встречу.

Прошло 5 лет.
История болезни и врачебной ошибки, рассказанная Хаусом в первом сезоне,
получила неожиданное и мучительное продолжение в финале 6-го сезона.

Об этом — наш следующий медицинский комментарий: к серии «Помоги мне».

источник

Грегори Хаус не всегда был таким желчным, язвительным, раздражительным циником. В студенческие годы он даже умел улыбаться, об этом свидетельствует найденный коллегами в доме шефа выпускной альбом. Другим его помнит и бывшая жена, Стейси Уорнер, которую он обвиняет в своих бедах. Грегори убежден: именно из-за поступка Стейси он окончательно разочаровался в жизни. Это по ее вине он сделался затворником и мизантропом.

Конечно, Хаус вряд ли изменился кардинально. Он и до хромоты был не самым приятным в общении человеком. Однако поскольку такая здравомыслящая и рациональная женщина, какой предстает перед нами в конце первого сезона Стейси, полюбила Грегори, значит, до болезни он умел ухаживать за женщинами и нравиться им. Разумеется, когда Стейси познакомилась с Хаусом, он уже был неординарной личностью. Возможно, ей даже пришлось бороться за свою любовь с другими поклонницами этого нестандартного и талантливого человека. Но именно максимализм Хауса и его нежелание приспосабливаться к сложной ситуации привело к разрыву. Будь на месте Стейси другая женщина, она не взяла бы на себя ответственность за жизнь Грегори, либо после этого попыталась бы спасти отношения любой ценой.

Знакомя нас со Стейси Уорнер, создатели «House M. D.» наконец объясняют, что случилось с Хаусом. В результате врачебной ошибки у него слишком поздно диагностировали некроз – патологический процесс, выражающийся в местной гибели ткани в живом организме. У Хауса была поражена четырехглавая мышца бедра, и лечить его начали с опозданием. Болезнь прогрессировала, он испытывал постоянную невыносимую боль и требовал морфин, рискуя оказаться в зависимости от наркотиков.

Кадди: Есть шанс, что он выкарабкается и сохранит ногу.

Кадди: Возможно, боль не отпустит до конца жизни. Есть третий вариант – операция. Полумера между тем, что мы уже сделали, и ампутацией.

Стейси: Он не любитель полумер.

Любимое «лакомство» Хауса – викодин.

Хаус даже находился в состоянии клинической смерти, настолько плохи были его дела. Стейси уговаривала мужа согласиться на ампутацию, чтобы спасти жизнь. Однако Грегори, до этого легко убеждавший больных пожертвовать конечностью, чтобы остаться в живых, сам предпочел умереть, лишь бы не быть беспомощным калекой. В конце концов, воспользовавшись тем, что Хаус снова от боли потерял сознание, Стейси подписала разрешение на единственно возможную операцию: Грегу удалили омертвевшую часть мышечной ткани. Ногу не ампутировали, но и не спасли – та самая полумера, которую терпеть не мог Хаус. С тех пор нога не может нормально функционировать, он вынужден страдать от хронической боли и для облегчения принимать болеутоляющее.

Так у Грегори Хауса закончился роман со Стейси и начался роман с викодином.

Викодин (гикодан, лортаб, гидрокодон, туссионекс) – эффективное наркотическое обезболивающее и противокашлевое средство, содержащее гидрокодон и парацетамол (ацетаминофен). Наличие в препарате парацетамола усиливает анальгетический эффект гидрокодона. В связи с тем, что есть вероятность накопления в организме парацетамола в токсичных концентрациях, суточная доза лекарства ограничена. Терапевтическая доза составляет 5–10 мг и фармакологически эквивалентна 60 мг морфина, который употребляется внутрь. По опасности привыкания сравним с кодеином. Длительный прием в больших дозах может вызвать слабую эйфорию, а в дальнейшем – болезненное пристрастие. При передозировке появляется головная боль, сухость во рту, общая слабость, сонливость. Был рекомендован к запрету в США. Побочными эффектами от приема викодина являются аллергические реакции, слабость, головокружение, гипервентиляция, потеря сознания, пожелтение глаз или кожи, кровотечения, гематомы, запоры, сухость во рту, тошнота, рвота, снижение аппетита, мышечные судороги, повышенное потоотделение, приливы, зуд, звон в ушах, полная потеря слуха, задержка мочеиспускания, снижение сексуального влечения.

Встреча Хауса и Стейси происходит в больнице через пять лет после разрыва. Доктор начал регулярно и в больших дозах употреблять викодин сразу после операции. Зная об опасности, которую влечет за собой регулярное неконтролируемое употребление этого обезболивающего препарата, любой из нас может поставить диагноз Грегори. Хаус пять лет принимает лекарство, вызывающее наркотическую зависимость и способствующее распаду личности. Следовательно, он – системный наркоман, нуждающийся в специальном лечении.

Попытки главного героя «завязать» с наркотиками зритель наблюдает в течение трех сезонов. Все они заканчиваются неудачей. В первый раз Хаус пытается доказать Кадди, что может вполне обходиться без викодина. В итоге он теряет способность концентрироваться, ставит правильный диагноз, и в результате допускает врачебную ошибку, чуть не ставшую роковой для его пациента. Вторично Кадди сама ставит своему подчиненному условие: он должен бросить викодин, согласившись пройти курс лечения по программе, предполагающей использование метадона .

Метадон (6-(диметиламино)-4,4-дифенил-3-гептанон) – синтетический лекарственный препарат из группы опиоидов, применяемый как анальгетик, а также при лечении наркотической зависимости. Входит в Список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю. Свободный оборот запрещен. Метадон широко применяется в ряде стран в заместительной терапии употребления тяжелых наркотиков как заместитель героина («метадоновая программа»).

Однако и это не помогает. Тогда Кадди идет на крайнюю меру – сама выдает Хаусу его лекарство в допустимых дозах. Но вскоре и этот метод оказался недейственным. В моменты кризиса Уилсон находит своего друга в полной «отключке» и ничего не может сделать для него – Грег в такие периоды запросто мешает викодин с виски или водкой. Однажды коллеги чуть было не купились на одну из наиболее экстравагантных проделок доктора Хауса. Он подделал анализы, которые показывали у него метастазы рака. На такую хитрость он пошел, чтобы испытать на себе новый метод лечения, предполагающий применение сильных галлюциногенов.

Тем, кто переживает из-за пристрастия Грегори Хауса к наркотикам, авторы сериала попытались сделать подарок. В конце второго сезона на доктора было совершено покушение: какой-то ненормальный муж бывшей пациентки Грега выстрелил в него из пистолета. Когда Хаус находился в коме, у него были галлюцинации, во время которых он получил подсказку – использовать для лечения кетамин .

Кетамин (кетамина гидрохлорид, (±)-2-(2-Хлорфенил)-2-(метиламино)циклогексанон (в виде гидрохлорида) – NMDA-антагонист, связывающий при высокой концентрации также опиоидные мю– и сигма-рецепторы. При внутривенном и внутримышечном введении оказывает общее анестезирующее (наркотизирующее) и анальгезирующее действие. В дозах 1,5–4 мг/кг используется как мощное психоактивное вещество. Препарат также может действовать как эффективный антидепрессант, хотя его галлюциногенные свойства вряд ли когда-нибудь позволят применять его для борьбы с депрессией. Общая анестезия, вызываемая кетамином, получила название диссоциативной, так как действие препарата связано преимущественно с угнетающим влиянием на ассоциативную зону головного мозга. Проще говоря, кетамин приглушает болевые импульсы, которые пораженное место посылает в головной мозг. В результате мозг не реагирует на боль. Кетамин показан в экстренной хирургии и на этапах эвакуации. В частности, у больных с травматическим шоком и кровопотерей, когда необходимо быстрое введение наркоза и нужно добиться кардиостимулирующего эффекта. Препарат применяют также при различных хирургических операциях (включая кардиохирургию), для комбинированной внутривенной анестезии, а также при эндоскопических процедурах, катетеризации сердца, небольших хирургических манипуляциях, перевязках, в том числе в стоматологической, офтальмологической и оториноларингологической практике. Имеются данные об успешном применении кетамина в акушерской практике при кесаревом сечении.

Начав принимать кетамин, Хаус почувствовал себя лучше. Боль, терзавшая его пять последних лет и заглушаемая викодином, под воздействием кетамина отступила. Грег начал бегать по утрам, отказался от трости, но, по наблюдению Уилсона, радости жизни к его другу не вернулись. Хаус не просто привык чувствовать боль и подавлять ее болеутоляющим, получая от этого наркотический эффект. Эйфория от опьянения викодином – не главное для Грегори. Смысл его жизни – спасение других жизней, пусть даже спасенный им пациент, выйдя из больницы, умрет через некоторое время. Например, так происходит с безнадежными онкологическими больными или с людьми, которым пересажено чужое сердце. Однако Хаус дарит им не надежду на спасение, а несколько недель, месяцев и даже лет жизни – самое ценное, что врач может подарить пациенту.

Хаус разъезжает на скейте, временно избавившись от боли в ноге.

В этой связи показателен эпизод, с которого начинается второй сезон: доктор Хаус, традиционно нарушая все существующие правила, привозит в больничное отделение заключенного, приговоренного к смертной казни. Приговор окончательный, обжалованию не подлежит, но прежде чем убийца пойдет на электрический стул, Хаус вылечит его и заодно выяснит, что причины, толкнувшие пациента на совершение серии жестоких и бессмысленных убийств, кроются в его болезни. Так тяжкий недуг, не выявленный вовремя, все-таки убил человека…

Как известно, эффективность лечения напрямую связана с правильной постановкой диагноза. А для этого Грегори Хаус должен включить свой мощный интеллект. Одна из интриг каждого эпизода состоит в том, что, начиная изучать симптомы, доктор делает одну за другой несколько ошибок, в результате чего лечение, начатое его командой, может убить пациента. А иногда из-за ошибки Хауса больной и впрямь находится на краю гибели, его сердце останавливается, и приходится немедленно применять электрошок для запуска самого важного жизненного органа. Хаус часто рискует, он может умышленно причинить боль пациенту или ввести его в кому, готов даже убить пациента, чтобы поразивший его вирус проявился в условиях, когда убивать живой организм уже невозможно. И обнаружив в конце концов очередного паразита, Грег тут же вытаскивает человека с того света, каждый раз пожиная лавры. Применяя свой излюбленный метод проб и ошибок, Хаус ошибается в среднем четыре раза за одну серию. Верный диагноз и спасение приходят обычно на 36–38-й минутах, чтобы осталось время на благодарности уже отчаявшихся больных и упреки Лизы Кадди.

Клинт Иствуд в образе Уильяма Мани.

Оказывается, боль и последующее ослабление ее викодином помогают Грегори Хаусу сконцентрироваться и найти решение очередной медицинской проблемы. После того, как он однажды ошибся с диагнозом и больной чуть не умер, доктор решительно отказывается от кетамина. В результате возвращаются боль, хромота, викодин и прежние гениальные способности. Потому не будет большой ошибкой провести параллель между доктором Хаусом и типичным героем американского вестерна.

В произведениях этого чисто американского жанра благородные одиночки, ищущие приключений и восстанавливающие справедливость, расправляются с врагами и принимают важные для сюжета решения, только как следует отхлебнув неразбавленного виски прямо из бутылки. Свои невероятные подвиги эти «дикие гуси Дикого Запада» совершают в состоянии среднего алкогольного опьянения. Создав в 1992 году так называемый антивестерн «Непрощенный» ( Unforgiven ), который получил «Оскара» в четырех номинациях, звезда вестернов Клинт Иствуд четко показал: его герой, бывший суперкиллер Уильям Мани, бросил пить – и перестал быть супергероем, потерял профессиональные навыки. Чтобы восстановить их и разобраться с бандой шерифа-садиста, Мани снова начинает пить. И теперь ему не страшен десяток вооруженных полицейских и примкнувших к ним бандитов – пьяный герой наказывает их, не снимая шляпы. Так что постоянное ощущение боли, смешанной с наркотическим кайфом, – залог профессиональной пригодности супердоктора. Недаром крыса, которую завел у себя Хаус, названа в честь Стива Мак-Куина, одного из любимых актеров Хью Лори, сыгравшего к тому же во множестве вестернов.

источник

В одном случае, однако, Хаус попадает в тупик. Он оказывается отчужденным не только от своей команды, но даже от собственного разума — в Хауса дважды стреляет в упор человек по фамилии Мориарти («Без причин» (2/24)).[66] Фамилия говорящая: Мориарти — заклятый враг Холмса, который появляется в «Последнем деле Холмса» и «Долине ужаса». Настоящий гений преступного мира, профессор Джеймс Мориарти равен Холмсу по интеллекту: «…я вынужден был признать, что наконец-то встретил достойного противника».[67] Холмс испытывает глубочайшее уважение к способностям Мориарти: «Он — Наполеон преступного мира, Уотсон. Он — организатор половины всех злодеяний и почти всех нераскрытых преступлений в нашем городе. Это гений, философ, это человек, умеющий мыслить абстрактно. У него первоклассный ум. Он сидит неподвижно, словно паук в центре своей паутины, но у этой паутины тысячи нитей, и он улавливает вибрацию каждой из них».[68]

Одержав победу над сонмом лондонских преступников, Холмс оказывается в самом центре этой паутины. Ему противостоит глава всего преступного мира, и финал, в котором великий Холмс погибает от руки столь же великого Мориарти, представляется закономерным. Но эта смерть — иллюзия. В рассказе «Пустой дом» («Возвращение Шерлока Холмса») Холмс, к великому потрясению Уотсона, чудесным образом воскресает. «Холмс! — вскричал я. — Вы ли это? Неужели вы в самом деле живы? Возможно ли, что вам удалось выбраться из той ужасной пропасти?».[69]

Этот цикл «убийство и возрождение» имитируется в эпизоде «Без причин», когда Мориарти стреляет в Хауса и считает, что убил его. Хаус, чуть живой, приходит в сознание на больничной койке рядом со своим убийцей, которого ранили охранники. Самоуверенный диагност, Хаус думает, что уже решил свой собственный случай — разгадал причину, по которой Мориарти в него стрелял. Но он ошибается: диагностический гений его оставил, и теперь уже Мориарти читает Хауса, словно книгу. Хаус пытается руководить своей командой, но после ранения что-то случилось с его разумом. Обычно он задает подчиненным направление, но на этот раз Хаус еще не успел подвести теоретическую базу, а они уже сделали нужные анализы. Даже Чейз, который соображает медленнее остальных членов команды, теперь слишком быстр, слишком хорош. Хаус обеспокоен, Мориарти же упивается положением, в которое поставил Хауса, и язвит: «Может, он знал ответ, потому что вопрос оказался не настолько сложным, как ты думал. Может, это не он становится умнее, а глупеешь ты».

Но даже если Хаус и поглупел, он сознает, что Мориарти знает слишком много. И что с пространственно-временным континуумом что-то не так. И, что совсем уж неожиданно, он может ходить без палки и нога у него не болит. Аномалии берут Хауса в тесный круг, позволяя ему сделать абдуктивное заключение — это галлюцинации. Нет никакого Мориарти, он у Хауса в мозгу. Чейз не стал гениальным, и нога Хауса не перестала болеть. Но результат абдукции неутешителен для Хауса — он не в состоянии вырваться из плена галлюцинаций одним усилием воли. Следует новая абдукция — круг можно разорвать, если атаковать производящий галлюцинации разум. Стремясь встряхнуть свой мозг, доведя иллюзию до абсурда, Хаус хладнокровно убивает пациента. Он использует то, что Лоренцо Маньяни называет «манипулятивной абдукцией»: «манипулирование наблюдениями с целью получения новых данных и „агрессивное“ экспериментирование».[70]

И здесь Хаус — наследник Холмса. Перед первой встречей с великим детективом Уотсон узнает, что тот бьет палкой трупы. Приятель Уотсона, Стэмфорд, говорит: «Если дело доходит до того, что трупы в анатомичке он колотит палкой, согласитесь, что это выглядит довольно-таки странно». Уотсон не может поверить, но Стэмфорд продолжает: «Да, чтобы проверить, могут ли синяки появиться после смерти. Я видел это своими глазами».[71] Аналогично, часто Хаус назначает пациенту коктейль из препаратов или непомерные нагрузки для того, чтобы выявить новые симптомы.

Теперь же он должен опробовать эту методику на себе: ма-нипулировать собственным сознанием, чтобы получить новые данные. Это срабатывает — Хаус приходит в себя на каталке, его везут в отделение неотложной помощи. Прошло всего несколько минут после выстрелов, но к этому моменту Хаус пришел к трем абдуктивным заключениям: у него галлюцинации; он может прекратить эти галлюцинации, нарушив клятву Гиппократа; от боли в ноге можно избавиться. Галлюцинируя, он просматривал свою медицинскую карту и обнаружил, что ему назначали кетамин. Кадди, от которой Хаус потребовал объяснений, сказала: «В Германии есть клиника. Там лечат хронические боли, индуцируя состоянии комы. Происходит, по сути, перезагрузка мозга». Это объясняет, почему нога больше не болит (но не объясняет внезапное восстановление удаленной мышцы). Хаус понимает, что разговаривал не с Кадди и не с Мориарти — он разговаривал с собой и, даже в бессознательном состоянии, пришел к абдуктивному заключению. Едва вернувшись в сознание, он успевает выговорить только: «Передайте Кадди, что мне нужен кетамин».

источник

Вилаямур Рамачандран, врач индийского происхождения, в настоящее время работает в одном из Калифорнийских университетов. Он исследует множество феноменов, в том числе фантомные боли, апотемнофилию (довольно редкое нарушение, при котором больные испытывают неудержимое желание ампутировать себе руку или ногу), последствия инсульта, и прочее. Так как нас интересуют фантомные боли, то я расскажу вам именно о них.

О фантомной боли (то есть ощущении боли, напряжения в ампутированной конечности) писали уже давно. Как правило, больные жалуются на страшное напряжение, которое невозможно разрядить — например, ощущение, будто кулак сжат настолько, что ногти впиваются в ладонь. Для некоторых эти боли настолько нестерпимы, что люди совершают самоубийства. Вот уже около ста лет врачи считали, что причиной фантомной боли являются воспаленные нервные окончания (невромы), оставшиеся в обрубке руки или ноги. Некоторые паценты решались на повторные ампутации, все более и более укорачивая поврежденную конечность. Когда это не помогало, они пытались блокировать нервы в позвоночнике и даже нейтрализовать сегменты таламуса (основание мозга, которое обрабатывает болевые сигналы). Ничего не помогало.
Рамадчаран утверждает, что фантомные ощущения порождаются во взаимодействии чувствительных и двигательных участков коры головного мозга, а также «карты тела», которая расположена в правой секции коры, прямо над правым ухом. Одной из главных задач этой секции является формирование цельного образа тела, полученного от прикосновений («Я прикасаюсь к чашке пальцами»), визуальных сигналов («Я вижу, как моя рука трогает чашку») и сигналов, исходящих от мускулов, связок и мышц («Я чувствую, как моя рука тянется к чашке»). Несмотря на то, что люди с с ампутированными конечностями не получают этих сигналов, Рамадчаран полагает, что воспоминания о них сохраняются в и мозгу, и в нервной системе. В процессе изучения историй болезни людей, страдающих фантомными болями, он заметил, что многим до ампутации соответствующая часть тела была обездвижена (болезнью, гипсом, перевязкой). В результате, образуется замкнутый круг — в ответ на непрерывные импульсы, которые исходят от мозга к конечности, тело получает визуальное и тактильное доказательство того, что рука или нога не может двигаться. После ампутации, у пациента в мозгу формируется новая «карта тела», в которой «прописано» чувство паралича или боли в уже ампутированной конечности. По словам Рамачандрана, все что нужно сделать — это «обмануть» мозг, продемонстрировав ему, что рука или нога все еще на месте и ею можно пошевелить.

Его первым пациентом был молодой человек, попавший когда-то в аварию, в результате чего его левая рука была парализована. В течение года он ходил с перевязью, а потом согласился на ампутацию. С тех пор, его не покидало ощущение, будто рука затекла, в неудобной позиции. Рамачандран установил обычное зеркало, так, чтобы оно располагалось вертикально и перпендикулярно по отношению к телу молодого человека. Он попросил поместить здоровую руку по одну сторону зеркала, а обрубок — по другую. Пациент посмотрел на отражение своей здоровой руки — так, что у него создалась иллюзия, будто бы эта рука — на самом деле продолжение его ампутированной конечности. Затем Рамачандран попросил человека подвигать руками синхронно — вверх-вниз, не спуская глаз с зеркала. «О, Боже! — воскликнул пациент, — О, Боже, доктор, этого не может быть!» Впервые за десять лет, пациент почувствовал, что его фантомная рука «двигается» и боль, наконец, отступила. После этого пациент в течение месяца подвергался зеркальной терапии по 10 минут в день и постепенно его фантомная рука исчезла, а вместе с ней исчезла и фантомная боль. «Впервые, — писал впоследствии Рамачандран, — мы можем говорить об успешной ампутации фантомной конечности».
Рамачандран провел эксперимент еще на восьми пациентах и у всех, кроме одного, разжимались кулаки, расправлялись мышцы на фантомных руках. Впоследствии этот эксперимент был повторен независимой группой исследователей в Англии, так как техника «зеркальной терапии» вызывала скептицизм и неприятие врачей. Из 18 человек, страдающих фантомными болями, шестеро подверглись зеркальной терапии, а остальные — другим методам (закрытое зеркало и визуализация). В результате, в контрольной группе только троим пациентам стало несколько лучше, в то время как у всех прочих боль усилилась. У шести пациентов, прошедших зеркальную терапию, боль пропала насовсем.

Теперь вернемся к «Хаусу». По словам ветерана, он страдает фантомными болями уже много лет — причем, как и реальные пациентов, его мучает чувство сжатого до судороги кулака. Хаус, как и положено, действует радикально — нападает на него, связывает, и заставляет засунуть руки в какой-то ящик.

Это тот самый «зеркальный ящик», который придумал Рамачандран, он широко используется в зеркальной терапии. Ветеран просовывает руки, видит на месте своего обрубка целую руку. «А теперь — отпусти, разожми кулак» — говорит Хаус.

И боль, напряжение, мучившее человека много лет, уходит. Согласно исследованиям, эффект зеркальной терапии может быть немедленным; однако, рекомендуется повторять эти сеансы несколько раз, чтоб боль исчезла совсем. Сам Рамачандран говорит, что в его практике треть пациентов полностью избавилась от боли. Однако, он предупреждает, что если ампутация произошла десять и более лет назад, терапия может и не сработать.
И еще, мое мнение — я не думаю, что столь быстрое облегчение возможно, когда человек так напуган и шокирован, как подневольный пациент Хауса.

Несколько ссылок (все по-английски).

Краткое резюме статьи в «Нью-Йоркере» (полной версии они не дают).
Интервью с Рамачандраном — очень рекомендую, безумно интересно. В самом начале там показывают, как действует «зеркальный ящик».
Определение зеркальной терапии (в Википедии)
Страничка Рамачандрана на сайте Калифорнийского университета Сан-Диего

P. S. Интересно, что Рамачандран сравнивает себя с Шерлоком Холмсом — из-за стремления распутывать сложнейшие загадки при помощи простейших средств — таких как зеркало.

источник

Страна Мам → Вопрос

Все рецепты