Ампутация кисти болит рука

Одной из самых неприятных и сложных операций в хирургической практике является ампутация конечностей. Очень часто этот термин путают с экзартикуляцией, хотя на самом деле эти понятия далеко не равнозначны.

Разберемся, в чем между ними разница, когда медицинские показания требуют подобных радикальных мер и как долго длится реабилитационный период.

Под ампутацией понимают усечение конечности (ноги или руки) на протяжении кости. Экзартикуляция – это вычленение конечности в суставе. Таким образом, экзартикуляция является в своем роде одним из видов ампутации.

Каждый раз, когда возникает необходимость в подобном вмешательстве, вопрос о месте разреза и способе проведения операции решается врачом в индивидуальном порядке, исходя из характера травмы или заболевания, а также состояния пациента.

Чаще всего конечное решение об ампутации принимается только после консультации ортопеда.

Медицинская практика различает абсолютные и относительные показания к удалению части или всей конечности. Все они должны быть обоснованы в медицинских документах больного.

злокачественные опухоли;
гангрена произвольного происхождения (диабет, тромбоз, электротравма, в результате ожога и т.п.);
отрыв конечности (при этом сохраняется связь сухожилиями или мостиками из кожи);
тяжелая инфекция, угрожающая жизни пациента, например, сепсис;
открытые травмы с раздроблением костей;
травмы с разрывом магистральных сосудов и нервных стволов;
травмы с размозжением мышц.

Относительные показания:

сильные дефекты костной ткани, исключающие возможность протезирования;
хронические остеомиелит с амилоидозом;
продолжительно существующие не поддающиеся лечению трофические язвы;
врожденные проблемы конечностей, исключающие возможность протезирования;
непоправимые паралитические или посттравматические изменения конечностей.

Во время планирования операции врач также должен учитывать и возможность последующего протезирования поврежденной конечности.

Существует несколько основных разновидностей ампутации:

Первичная. Ее также называют ампутацией по первичным показаниям. Производится в качестве первичной обработки травмы. В данном случае хирург быстро и четко удаляет нежизнеспособную конечность. Операция осуществляется в кратчайшие после травмы сроки, когда клинические признаки инфекции еще не получили развитие. Конкретный уровень проведения отсечения выбирается в индивидуальном порядке, исходя из общего состояния раненого, а также расположения раны.
Вторичная ампутация производится в тех случаях, когда консервативные методы лечения уже показали свою неэффективность. Операция производится в случае развития осложнений, грозящих жизни пациента, на любом этапе лечения.
Поздняя ампутация производится в результате длительного лечения остеомиелита, когда тот уже начинает угрожать перерождением органов. Проводится из-за продолжительно не заживающих травм и свищей, а также на не функционирующей конечности при наличии множественных анкилозов. Простыми словами, поздняя ампутация производится в ходе продолжительного лечения, не дающего положительного результата.
Реампутация. Повторная операция, которая производится в тех случаях, когда предыдущее усечение не оказало должного результата. Чаще всего производится при порочных культях, которые не позволяют провести протезирование, в случае некроза тканей после операции из-за гангрены и в прочих подобных случаях.

Первым делом, еще до начала всех процедур, врачи должны установить степень тяжести травмы и оценить возможность спасти конечность. В отдельных случаях восстановить кровоток оказывается возможным, если ранее были своевременно и грамотно проведены мероприятия по восстановлению сосудов.

Также в рамках подготовки к операции врачи проводят мероприятия по борьбе с шоком до тех пор, пока состояние пострадавшего не стабилизируется. При сахарном диабете производится коррекция недуга.

При локальной инфекции операция по возможности откладывается, а при влажной гангрене степень распространения пытаются уменьшить обкладыванием ноги льдом.

Также больному вводится наркоз. Чаще всего в его роли используется спинномозговая анестезия, но в отдельных может применяться инфильтрационная, ингаляционная или проводниковая анестезия.

Во время операции пациента располагают на краю стола, максимально отводя пораженную конечность: руку вытягивают, ногу приподнимают для усиления оттока крови. Следом накладывается жгут в зависимости от места поражения. Исключение – атеросклероз, так как в этом случае может ухудшится кровоток в культе.

В случае малых ампутаций кожу на поврежденной конечности обрабатывают антисептиком, до основания пальцев надкалываются эластичные бинты. В случае ампутации ноги выше колена или руки выше локтя конечность оборачивают стерильной пленкой.

Главное правило при усечении – правило сохранения наибольшей длины. В случае нижних конечностей возможны исключения, но врач всегда будет стараться сохранить колено.

При этом из-за особенностей кровообращения достаточно часто проводится надмыщелковая ампутация. Она выполняется максимально быстро и обеспечивает последующее заживление в краткие сроки. Наиболее сложными являются чрезмыщелковая и коленная экзартикуляция, которая затрудняет дальнейшее крепление протеза.

Сама процедура проходит в несколько этапов:

формирование лоскутов кожи;
рассечение мышечных волокон;
рассечение надкостницы и последующее сдвигание в стороны;
перепиливание кости и обработка спила;
перевязка сосудов;
пресечение нервов;
зашивание и обработка раны.

В случае ампутации ноги ниже колена правило наибольшей длины не используется из-за последующих сложностей приспособляемости к протезу.

Скашивается передний край большой берцовой кости, это позволяет создать длинный лоскут, способный прикрыть кость и обеспечить зону поражения достаточным кровообращением.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Оптимальная длина кости при усечении составляет от 12 до 18 см. При дизартикуляции колена хирурги пытаются сохранить небольшую культю, которая поможет прикрепить протез. Малая берцовая кость ампутируется выше большой берцовой, так как она давление протеза вынести не сможет.

Из прочих особенностей процедуры:

При ампутация руки врачи стараются оставить послеоперационный рубец. Это позволит прикрепить протез на латеральную поверхность.
Для прикрытия культи при малых операциях выкраивают подошвенные или ладонные лоскуты.
При усечении пальцев стопы используются разрезы в форме ракетки, которые позволяют выделять плюсневые кости. В случае ампутации пальцев аналогичные разрезы используются для сохранения длины. Данный вариант разреза сильно укорачивает руку или ногу, но придает конечности максимально эстетичный вид.
Артерии и вены перевязываются по отдельности.
Нервы при усечении стараются пересекать как можно выше.

По завершении операции на культю накладывается ватно-марлевая повязка. Первое время до спада отечности ее требуется менять раз в сутки. Вначале культю поднимают на подушках, а опускают спустя 1-2 суток. Спустя еще 2-3 дня начинается реабилитационная гимнастика.

В случае гильотинной ампутации используется особый уход. В частности, на повреждённый участок накладывается периферическое вытяжение, после чего края стягиваются кожной трансплантацией.

Очень важно, как можно быстрее начать реабилитационный уход – это позволит снизить срок постампутационной депрессии.

Временный протез устанавливается сразу после снятия швов. Это позволит снизить боли после усечения, а также ускорит заживление. Кроме того, подобный подход помогает уменьшить число психологических проблем и помогает больному как можно раньше вернуться домой и на работу. Если своевременная примерка протеза проведена не была, врач назначает специальный курс упражнений.

Среди наиболее частых осложнений следует выделить боли, отечность культи и нагноения. Эти ранние симптомы связаны с процессом заживления раны и послеоперационным периодом.

Стоит помнить, что протекает этот период в стационаре, так что профилактика осложнений заключается в четком следовании инструкциям врача. Больным достаточно тщательно выполнять предписания, а также консультироваться перед самостоятельно выполняемыми действиями.

Более поздние осложнения, включая фантомные боли, стойкую отечность культи и подобные, чаще всего лечатся медикаментозно или же лечебной физкультурой. Случаи повторной ампутации достаточно редки.

Сегодня, как и много лет назад, ампутация является серьезнейшей операцией. Однако современная медицина позволяет снизить негативные последствия для организма, а само хирургическое вмешательство производится оперативно и чаще всего безболезненно. В случае должного следования инструкциям врачей постоперационный период и восстановление трудоспособности также происходит в кратчайшие сроки.

Шишка на запястье руки под кожей – это новообразование доброкачественного характера. Внешне новообразование напоминает кисту и в медицинской практике именуется гигромой запястья.

Гигрома – заполненное жидкостью новообразование под кожей, обычно располагающаяся вблизи суставов кистей и пальцев руки. Жидкость в нем находится в виде субстанции серозного характера с примесью слизи или фибрина.

Оболочка гигром представляет собой скопление нервных клеток (ганглию), формирующее кисту (патологическую полость в тканях). Киста гигромы – это тонкостенный мешочек, стенки которого выстланы коллагеновыми нитями.

Подобные образования возникают и на других частях тела. Например, нередко возникают шишки на крестце.

Если шишка на голове болит при нажатии, нужно обратиться к врачу.

О причинах появления шишки на грудной клетке читайте здесь.

Кисты, как правило, имеют овальную форму, и различаются по твердости и размерам. Обычно кисты образуют видимые шишки на кистях рук, похожие на опухоль. Однако некоторые из новообразований могут создавать только небольшую шишечку или быть полностью скрытыми под кожей.

Шишка на руке под кожей на запястье – наиболее распространенное место расположения гигром. В этом месте новообразования встречаются в 75% случаев.

Капсула кисты, как правило, находится под эластичными тканями, и при наполнении жидкостью создает натянутую оболочку. Поэтому шишка на руке или сверху на запястье обычно достаточно твердая, хотя имеет жидкое наполнение.

Точные причины формирования гигром на запястье неизвестны. Преобладающая теория гласит, что причины их возникновений связаны с ослаблением части суставной капсулы или сухожильного влагалища.

Вероятно, шишка на кисти руки под кожей образуется при повторяющемся чрезмерном механическом воздействии на сустав.

У женщин гигромы встречаются в три раза чаще, чем у мужчин. Кисты встречаются у детей и пожилых людей, но чаще появляются в возрасте около 30-40 лет.

Скрытые кисты невидимы невооруженным глазом, не обнаруживаются при пальпации, и видны только при специальных визуализирующих обследованиях.

Хотя большинство гигром бессимптомны, в случае давления кисты на нервные окончания могут появляться покалывания, болезненные ощущения и мышечная слабость.

Если в любом месте руки появилась новообразованная шишка, целесообразно исключить вероятность ракового заболевания.

Для того чтобы выяснить, что это может быть за новообразование, можно провести домашний тест прохождения света через кисту. Исследование необходимо проводить при выключенном освещении с помощью небольшого фонарика. Свет направляется непосредственно на образовавшуюся шишку.

В случае, если образовалась обычная киста с жидкостью, свет будет проходить сквозь нее. Но при малом размере новообразования, свет может не проходить.

Однако это не означает, что начинает образовываться раковая опухоль. В этом случае необходимо проводить дополнительные обследования, чтобы выяснить причины возникновения шишки.

Рентгенограмма кисти руки, как правило, не выявляет образование кисты, но может помочь убрать из предполагаемого диагноза другие патологические процессы.

Лабораторные анализы также не дают точных результатов, так как в этом случае показывают результаты в пределах нормы.

Однако ультразвуковое исследование запястья или МРТ может результативно использоваться в этом случае.

Боли в суставах и шишки скорее могут образовываться в связи с системным воспалительным артритом суставов рук, чем с образованием гигром.

Если симптомы новообразования возникают вместе с лихорадкой, ознобом, сильным покраснением кожи, вызванным расширением капилляров, это может быть связано с инфекцией, требующей неотложного лечения.

Если не проводить лечения, киста на руке может вскрываться. Вскрытие новообразования в результате разрыва оболочки проводит к попаданию его содержимого в прилегающие ткани. Если киста продавливается при травмирующих ситуациях, ее содержимое может попасть в суставную сумку.

Вскрытие шишки может вызвать воспалительный процесс или нагноение в тканях. В дальнейшем киста может появляться вновь, или на месте одного новообразования может возникнуть сразу несколько.

Имеется два варианта хирургического лечения гигром:

Пункция кисты (прокол ее стенки) и аспирация жидкости (высасывание содержимого кисты с помощью иглы).
Хирургическая операция по иссечению или удалению гигромы. Операция включает в себя удаление кисты вместе с частью суставной капсулы или сухожильного влагалища.

Опухоль не рекомендуется прокалывать в некоторых случаях ладонных гигром. Это связано с тем, что существует опасность повреждения прилегающих нервов и кровеносных сосудов, в особенности лучевых артерий. Процедура аспирации имеет показатели успешности менее 50%.

Хирургическое вмешательство рекомендуется в случаях, когда пациент чувствует сильную боль, или когда шишка мешает обычной деятельности.

Операция также показана, если гигрома сжимает нервы в области запястья, так как это может вызвать проблемы с движением руки в кисти.

Хирургическое вмешательство обычно проводится с использованием местной анестезии, но иногда под общим наркозом.

Удаление кисты, как правило, эффективно, если стебель (ножка), который соединяет ганглию с суставной капсулой с внутренней стороны, и часть самой капсулы будет удалена.

Обычно при проведении операции делается только один кожный надрез, в зависимости от расположения ганглия.
Жилы и иные органические препятствия сдвигаются, что позволяет хирургу видеть капсулу и перемещаться к ее основанию – в место, где ганглий прикрепляется к капсуле запястья.
После того, как хирург находит стебель капсулы, весь ганглий удаляется, в том числе площадка, где капсула крепится на суставе.
Иногда подкожная область суставной сумки требует наложения швов для восстановления ее целостности. Наконец, разрез кожи закрывается медицинскими швами.

Убрать кисту без последствий возможно, если стебель, который соединяет кисту с суставом, и хотя бы часть капсулы будут удалены.

Удаление шишки в районе скопления нервных волокон и артерий представляет довольно большую сложность для хирурга.

Хирургические процедуры при удалении новообразования имеют и свои риски. Даже после операции иссечения, шишка на запястье руки или на ладони может появляться вновь, однако происходит это нечасто.

Существует некоторый риск заражения при проколе или удаления ганглия. Иногда иссечение гигромы может приводить к снижению подвижности сустава, повреждению нервов или артерий, в особенности при удалении шишки запястье.

Тем не менее, рассечение артерии обычно не приводит к нарушению кровоснабжения кисти руки, так как вторая артерия продолжает функционировать, адекватно снабжая кровью кисть руки.

При образовании гигромы нужно начать лечение во избежание заражения окружающих ее тканей.

Для того чтобы не допустить появления гигромы при занятиях спортом, желательно использовать укрепляющие суставы повязки. Предупреждение появления подобных новообразований заключается в избегании длительных нагрузок в области суставов при трудовой деятельности и в спорте.

Содержание:

Что такое могильная кость
Причины образования могильной кости
Как убрать новообразование
- Пункция
- Операция
- Физиотерапия

Шишка на руке — ничто иное, как синовиальная киста или гигрома. Это доброкачественное новообразование, внутри которого скопилась серозная жидкость. Врачи считают могильную кость безопасной, но все же бывают ситуации, когда ее приходится удалять. Например, когда она резко увеличивается в размерах и начинает сдавливать рядом находящиеся кровеносные сосуды и нервные окончания, запускает воспалительный процесс, вызывает сильную боль.

Изнутри гигрома выстлана измененной соединительной тканью. Сверху ее защищает плотная наружная оболочка (капсула). Обычно кисты образуются на тыльной стороне запястья и имеют вид небольшого яйца. При таком расположении они вызывают исключительно косметический дискомфорт, поэтому удалять их необязательно.

Реже новообразования формируются внутри синовиальной сумки сустава руки. Тогда сдавливают окружающие их структуры и провоцируют возникновение болезненной симптоматики.

Еще одно возможное место локализации — между пальцами руки. При нем могут возникать сложности в ходе выполнения работы пораженной конечностью.

Не вызывает сомнений тот факт, что пересечение дороги перед похоронной процессией никак не связано с возникновением плотного шарика на руке. Врачи убеждены, что он образуется из-за повышенной нагрузки на сустав или частой травматизации одной и той же зоны. Также к появлению могильной кости может приводить:

Воспаление суставных оболочек.
Бурсит в хронической форме.
Хроническое воспаление окружающих сухожилия оболочек (тендовагинит).
Наследственная предрасположенность к заболеванию.

В группу риска по возникновению могильной кости входят:

Швеи, портные.
Лица, занимающиеся профессиональным спортом.
Женщины в возрасте от 20 до 30 лет, которые недавно родили (из-за того, что постоянно носят малыша на руках).
Программисты, наборщики текста.

Иными словами, чем выше нагрузка на руки, тем больше вероятность возникновения гигромы.

Поставить верный диагноз при появлении могильной кости несложно. Чаще всего врачу достаточно просто увидеть и прощупать опухоль. Если есть сомнения, пациента просят пройти рентгенографию или УЗИ, чтобы досконально исследовать структуру кисты, увидеть ее содержимое, понять, проходят ли через нее кровеносные сосуды.

Из методов лечения медики предлагают:

В ходе процедуры жидкое содержимое аккуратно отсасывают с помощью шприца и иглы. Затем внутрь вводят специальные лекарственные препараты, препятствующие развитию воспаления. По завершению накладывают давящую повязку. Дополнительно больной должен в течение тридцати дней носить ортез.

Такое лечение несовершенно потому, что оболочка могильной кости остается нетронутой. Из-за этого высок риск повторного скопления внутри нее жидкости.

Показаниями к хирургическому вмешательству служат:

Выраженные болевые ощущения.
Неудачное расположение (рядом с кистой проходят нервы или сосуды).
Воспаление сустава.
Стремительный рост опухоли.

Если локализация могильной кости очень сложная, может потребоваться общая анестезия.

После лечения важно на время полностью исключить нагрузку на прооперированную область и носить лонгету, делать лечебную гимнастику.

Физиотерапевтические методы могут помочь только на начальных стадиях заболевания. Наиболее эффективны:

Прогревания кисти.
Компрессы с лечебной грязью.
Парафинотерапия.
Электрофорез.

Лечение может включать в себя массаж. За счет растираний, поглаживаний и похлопываний скопившаяся жидкость постепенно расходится по окружающим тканям, но вероятность, что сразу после значительной физической нагрузки она вернется назад, остается высокой.

источник

Чувствительные нервные окончания передают возбуждения по спиноталамическим путям и через симпатическую нервную систему. Роль чувствительной зоны коры больших полушарий таламуса и психики больного в возникновении фантомных болей в достаточной мере пока еще не изучена, поэтому трудно ответить на вопрос, почему некоторые больные с ампутацией конечности ощущают, а другие не ощущают фантомных болей.

О фантомных болях можно говорить в том случае, когда боли появляются вне области культи и в их основе не лежат органические изменения. Однако если боли возникают в ампутационной культе, то следует искать местные причины, то есть наличие невромы или же вовлечение в рубец других тканей. Такие боли в ампутационной культе обладают местным характером. При фантомных болях у больных возникает чувство, будто бы их пальцы были фиксированы в неестественном положении.

Если после заживления раны фантомные боли не имеют тенденции к снижению, а даже усиливаются, то возникает вопрос о ревизии культи. При этом первичная задача хирурга состоит в удалении рубцов и освобождении из рубцов кожи, мышц, фасции, сосудов и нервов (Нигст). Следует удалять невромы.

Обработка нервных окончаний спиртом, формалином или же погружение их в костномозговой канал (Изелен—Болдри) не всегда являются успешными. Покрытие культи нервного ствола полиэтиленом по Дикману дает хороший результат.

Оперативное вмешательство по Изелену при наличии ампутационной невромы. Нерв освобождается от сращений мягких тканей до невромы и резецируется до места, отмеченного прерывистой линией (а). Затем в дистальной части фаланги создается поперечный канал, в который вводится конец нерва при помощи нити (б)

В отношении прогноза ревизии ампутационной культи хорошие результаты дает предварительная новокаиновая инфильтрация нервного ствола или ампутационной культи. Если имеют место сильные каузалгические боли, прекращающиеся под действием новокаиновой блокады, то можно ждать улучшения от симпатэктомии. После хордотомии конечность теряет чувствительность, в таких случаях больной не может носить протезы, и культи теряют способность дополнительной функции. Поэтому хордотомия противопоказана.

Нигст пишет о том, что при наличии нестерпимых болей он производит эксцизию чувствительной зоны коры больших полушарий, что приводит к различным результатам.

Помимо жгучих болей при каузалгии наблюдается спастическое состояние сосудов, что обусловлено возбуждением симпатической нервной системы. По сути дела, каузалгия наступает при повреждении тех нервов, в составе которых проходит наиболее значительное количество симпатических волокон (на верхней конечности — срединный нерв).

Если такой нерв претерпевает частичное повреждение (ушиб, прокалывание, вовлечение его в рубец), то наступает гиперфункция симпатических волокон. Лабильность психики при этом значительной роли не играет. Характерно, что каузалгия наступает только при наличии частичных повреждений нерва. В тяжелых случаях клетки симпатических ганглиев претерпевают дегенеративные изменения.

Сохранение основания фаланги короче 5 мм, как правило, сопровождается неподвижностью сустава. Таким образом культя пальца оказывается длиннее, чем остальные пальцы на уровне соответствующей фаланги, то есть она будет «длинной» и «колбообразной».
У пострадавшего молодого рабочего основание средней фаланги среднего пальца и хрящевой покров головки основной фаланги безымянного пальца не были удалены (а).
Больной в течение продолжительного времени находился на стационарном лечении по поводу неврастении, наступившей вследствие болей в культе пальца.
После проведенной нами реампутации (б) — удаление неподвижного короткого основания средней фаланги, снятие хрящевого покрова головки, удаление невромы, создание подкладки культи пальца — жалобы больного прекратились, он вылечился от «неврастении» и смог продолжать работать

Если больной из-за болей не пользуется конечностью, то, как правило, ухудшается и его общее состояние. Такие больные склонны привыкать к наркотикам.

Большинство авторов для лечения каузалгии предлагали симпатэктомию, так как предполагалось, что афферентные болевые импульсы проходят по симпатическим волокнам. Однако Барне установил, что болевые импульсы проходят не по симпатическим, а по чувствительным путям. Но эти импульсы берут начало не в афферентных чувствительных нервах, а в симпатических окончаниях. Это доказано тем, что после блокады симпатического нерва боли прекращаются. Если блокада оказывается эффективной, то показана симпатэктомия.

Барне предполагает, что после повреждения между восходящими симпатическими и чувствительными волокнами возникает синапс при сохранении проводниковой способности поврежденного нерва. Короткое замыкание, возникающее между симпатическими и чувствительными нервами, создает условия для прохождения импульсов по симпатическим нервам как центростремительно, так и центробежно.
Резекция поврежденного отдела нервного ствола часто полностью снимает боль.

источник

Удивительная вещь: у человека ампутирована рука или нога, а он продолжает чувствовать в них боль, как будто никакой операции и не было. Такай боль называется фантомной (от фр. fantome — призрак), или каузалгией. Фантомные боли в конечностях – один из наиболее загадочных феноменов в медицине. Впервые они были описаны в 1552 году французским хирургом Амбруазом Паре, но до сих пор механизмы, лежащие в их основе, не вполне изучены.

Безболезненный и болезненный фантомы

Людей (зачастую молодых) без руки или ноги сейчас можно встретить довольно часто. В основном, это бывшие солдаты, воевавшие в горячих точках, получившие увечья и травмы в боевых действиях или в результате несчастных случаев. Безусловно, это трагедия. Такие люди вызывают искреннее сострадание окружающих. Но мало кто задумывается, что с ними происходят очень странные вещи.

Сразу после ампутации руки или ноги многие из них продолжают их ощущать. Это так называемый безболезненный фантом. Когда человек идет, садится, ложится в постель, у него возникает чувство, что фантомный орган занимает такое же положение в пространстве, как до ампутации. Он пытается взять предмет отсутствующей рукой или встает с постели на отсутствующую ногу.

Порой кажется, что отнятая нога на прежнем месте, но только в какой-то крайне неудобной и необычной позиции, а ампутированная кисть, например, все время сжата в кулак и ногти больно впиваются в ладонь.
Со временем, однако, фантомная конечность «меняет» форму, начинает «занимать» неестественное положение в пространстве, становится менее отчетливой, а может и полностью «исчезнуть».

Но не только ампутация конечности вызывает безболезненный фантом. Этот феномен часто описывается больными с локальной потерей чувствительности в какой-либо определенной части тела. Например, при повреждении спинного мозга или плечевого сплетения. При этом в фантомной руке ощущается сильный зуд, покалывание, больной особенно четко чувствует положение кисти, пальцев в пространстве. Если человек посмотрит на здоровую руку, положение которой отлично от фантомной (от того, что чувствует больной), оба образа немедленно сливаются. При закрытых глазах фантом занимает прежнюю позицию.

Мало того, практически у каждого человека, перенесшего ампутацию конечностей, в несуществующей части тела появляются боли (болезненный фантом). У некоторых боли могут возникнуть спустя недели, месяцы и даже годы. По данным масштабного исследования, проведенного в США, у 72% пациентов такие боли возникают, как правило, уже в первые 8 дней после операции, через 6 месяцев они отмечаются у 65%, даже через 7 лет 50% ампутантов (людей, перенесших ампутацию) продолжают жаловаться на фантомные боли. Это могут быть жжение, судороги, покалывание, постреливание, ноющая или пульсирующая боль.

По характеру фантомные боли можно разделить на три группы: жгучие, палящие; подобные удару электрического тока; сводящие, стискивающие,
Кто-то чувствует боли достаточно редко, а кто-то страдает от них периодически (от нескольких атак в день до 1-2 раз в неделю).

И по интенсивности боли сильно варьируются – от раздражающих до совершенно невыносимых. У многих опрошенных фантомные боли и боли в культе достигают такой силы, что полностью нарушается работоспособность.

Интересно, что иногда боль бывает подобна той, которая предшествовала ампутации. Так, например, больной, когда-то повредивший палец щепкой, отскочившей от дерева, а впоследствии потерявший руку в результате несчастного случая, может жаловаться на боль в пальце, как от вонзившейся в прошлом щепки. Точно так же больные с ампутированной ногой чувствуют боль от язв, которые когда-то его беспокоили.

Еще один важный момент. Если боль существует достаточно продолжительное время, в других участках тела повышается чувствительность и простое прикосновение к ним вызывает кажущийся спазм и интенсивные боли в фантомной конечности. Эти так называемые триггерные зоны (выполняющие роль «курка») могут находиться на здоровых участках той же или противоположной (относительно оперированной конечности) стороны тела.

Кроме того, боль часто провоцируется висцеральными (внутренними) импульсами, например при мочеиспускании и дефекации. Стресс и эмоциональные переживания тоже могут вызвать усиление болей. Даже стенокардия, развивавшаяся на протяжении 25 лет после ампутации, может провоцировать сильнейшую боль в фантомной конечности при каждом приступе.

Существуют десятки методов, и хирургических, и терапевтических, направленных на устранение фантомного болевого синдрома, но, к сожалению, ни те, ни другие не являются достаточно эффективными – только 15% больных полностью избавляются от этого страдания.

Это происходит, по-видимому, потому, что, как уже говорилось, механизм возникновения болей изучен не до конца. Одно из возможных объяснений – после ампутации конечности остается огромное количество нервных окончаний, подающих импульсы в мозг «ниоткуда». Поэтому довольно часто фантомные боли возникают из-за недостаточно хорошо обработанного ствола нерва, ткани которого со временем начинают расти и могут образовать неврому (опухолевидное разрастание нервных стволов).

— Одним из первых хирургических методов лечения было удаление невром, сформировавшихся на перерезанном нерве и препятствующих нормальной регенерации. Со временем стала применяться перерезка чувствительных корешков спинного мозга (корешки – это веерообразные пучки нервов на входе в спинной мозг). Оба эти метода, тем не менее, оказались малоэффективными, как и прерывание восходящих путей в самом спинном мозге (путей, по которым информация с периферии передается в центральную нервную систему). Они не только не приносят длительного облегчения, но и нередко приводят к усилению болей, дискомфорту.

— Умеренно эффективна также симпатикотония – пересечение симпатического ствола. (Сила болей зависит от влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы. На этом и основана попытка уменьшить боли, исключив это стимулирующее влияние.)

— На прерывании болевых импульсов, идущих от невромы к центральной нервной системе, базируются и операции на ядрах таламуса (подкоркового образования головного мозга – промежуточного звена, участвующего в формировании чувства боли).

— Длительное облегчение боли может быть достигнуто снижением формирования патологического возбуждения в перерезанных нервных стволах в месте культи.
На этом основаны такие методы лечения, как местное введение анестетиков в чувствительные участи или нервы культи. Эти блокады могут остановить боль на часы, дни, недели, даже навсегда, но все-таки, как правило, они эффективны только в течение нескольких часов.

— Облегчение боли на длительное время может быть обусловлено и усилением импульсов с участков повышенной чувствительности, о которых говорилось выше: прикосновение к ним обычно усиливает боль.
Для этого используют инъекции гипертонического раствора (в нем концентрация солей больше, чем в плазме крови) в соответствующие участки. При этом сначала появляется боль, отдающая в фантомную конечность и длящаяся около 10 минут, зато потом она частично или полностью исчезает надолго или даже навсегда.

— Вибрационная стимуляция, электростимуляция мышц культи может также приносить облегчение (хирургическим путем электроды могут быть размещены и на спинном мозге).

— В России запатентовано изобретение, которое может быть применимо для лечения фантомных болей. Суть его заключается в том, что на культю конечности накладывается специальный аппарат. Проводится дозированное вытяжение кости культи до необходимой величины для дальнейшего протезирования. При этом прекращаются фантомные боли. Способ позволяет нарушить нервно-рефлекторную связь, вызывающую боль, переориентировать хронический болевой раздражитель на костную ткань конечности, улучшить кровоток и обменные процессы в сегменте конечности.

— Следует знать ситуации, которые вызывают обострение боли, и стараться их избегать.
К таким ситуациям можно отнести холод (в этом случае укутайте конечности и держите их в тепле). Ощущение дискомфорта может усилиться, если, к примеру, культя находится в свободно подвешенном состоянии – измените позу. Имейте в виду, что боли могут возникнуть при приеме ванны, даже во время зевания.

— Многие больные утверждают, что чувствуют себя намного лучше, когда культя зафиксирована, даже по ночам. Поэтому можно надевать на нее жесткую съемную гипсовую повязку; «носок-культю», обеспечивающий сжатие; попробуйте делать восьмиобразную повязку из эластичного бинта. Врач подскажет, что подойдет именно вам.

— Облегчить боль поможет массаж нижней части культи (2 раза в день в течение 5-10 минут). Он должен быть легким и осторожным, особенно в области хирургического шва. Можно попробовать растирать конечность тканями разной текстуры (мягкими, жесткими), чтобы она привыкла к новым ощущениям.

— Ощущение дискомфорта поможет снять овладение техникой релаксации. Лягте в постель или устройтесь поудобнее в кресле, закройте глаза. Представьте себе тот род деятельности, который до ампутации приносил вам радость и удовольствие. К примеру, если у вас ампутирована часть ноги, представьте, что вы едете на велосипеде, крутите педали обеими ногами. Или же представьте, что сидите на берегу озера и болтаете ногами. Если вы потеряли руку, вообразите, что плывете или играете в мяч. Старайтесь двигать здоровой рукой, повторяя эти движения. И отчетливо представьте, как при этом двигается и ампутированная рука.

— Чтобы снять навязчивую, но не слишком сильную боль, можно прибегнуть к помощи обезболивающих препаратов, таких как ибупрофен, аспирин или ацетаминофен. Часто помогают антидепрессанты (например, «Элавил»). Достичь некоторого улучшения можно также с помощью мышечного релаксанта («Баклофена») и антиконвульсанта типа «Тегретола». По поводу приема препаратов лучше проконсультироваться с лечащим врачом.

— Попробуйте обратиться к физиотерапевту. Он поможет восстановиться после операции и даст свои рекомендации.

После ампутации конечности остается огромное количество не только чувствительных нервов, но и нервов двигательных, подающих импульсы в мозг. Используя это явление, ученые уже предприняли попытки к созданию протезов нового поколения. Главной задачей было добиться того, чтобы пациент силой мысли управлял искусственной конечностью и ощущал все, к чему прикасается.

Биоинженеры и медики Чикагского института реабилитации придумали и реализовали новую методику, основанную на использовании этих нервных окончаний – «направленную реиннервацию мускулов». Был создан бионический (то есть управляющийся по нервным волокнам) протез руки для женщины, которая потеряла ее в результате автокатастрофы.
Ученые отвели оставшиеся после ампутации нервные окончания руки на другой участок – на кожу груди. Потом к этим нервным окончаниям подсоединили специальные электроды, способные считывать их сигналы. После считывания сигналы обрабатываются, кодируются и передаются пальцам искусственной руки.

Несмотря на кажущуюся сложность, такой инновационный бионический протез работает в четыре раза быстрее, чем обычный. Клаудия Митчел, которая стала первой обладательницей чудо-протеза, очень довольна: с его помощью она может мыть посуду, резать хлеб и выполнять другие необходимые действия.
Ученые надеются, что в ближайшем будущем им удастся создать искусственную ногу по похожей методике и снабдить бионическими протезами ветеранов войн и других инвалидов, лишившихся ног.

Не только в США, но и в Европе (в Барселоне) была проведена уникальная операция по имплантации биопротеза руки. У 12-летней Карлоты с рождения отсутствовало предплечье левой руки. В ходе операции у нее на кожном покрове плеча были размещены электроды, которые трансформировали посылы мозга и мускульные движения кисти в электрические сигналы, приводящие пальцы протеза в движение. Электроды получают энергию от аккумулятора, который подзаряжается ночью, во время сна.
Благодаря новому протезу Карлота может набирать текст на клавиатуре компьютера, переносить предметы и совершать другие активные действия, на которые способна только живая рука.

С эстетической точки зрения новый протез предпочтительней старого, он очень похож на живую руку, хотя пока еще не покрыт материалом «под кожу». К сожалению, стоимость такого протеза пока высока.
Протезы нового поколения сейчас внедряются во многих развитых странах. Хочется надеяться, что в ближайшем будущем они окажутся в распоряжении и наших инвалидов.

источник

Ампутация пальца или пальцев рук достаточно частая операция. Кисти и пальцы рук имеют важные функции в жизни человека.

Но они очень часто подвергаются повреждениям. Бывает, что такие травмы приводят к потере трудоспособности и даже к инвалидности. Лечение этих травм является трудной задачей.

При несоблюдении техники безопасности и мер предосторожности возможны отрыв фаланги или пальца полностью. Чаще всего это случается на производстве.

Но бывают также транспортные или бытовые травмы. Травматическая ампутация сопровождается сильной кровопотерей и острой болью.

Виды травматической ампутации:

рубленая;
скальпированная;
при воздействии электропилы;
резаная;
смешанная.

Осматривая повреждения, хирург всегда оценивает, возможно ли сохранить конечность или придется произвести ампутацию.

От причины получения травмы будет зависеть дальнейшая тактика медицинской помощи.

Ампутацию проводят только тогда, когда невозможно применить более лояльное лечение либо когда поражение слишком обширное.

отрывы пальцев, множественные переломы костей;
ожоги и сильнейшее обморожение;
некроз пальцев при сахарном диабете;
сепсис, абсцесс, гангрена;
злокачественные опухоли;
пожилой возраст потерпевшего.

Первоначальной целью при возникновении травмы является сохранить жизнь человеку. Необходимо сразу сообщить о происшествии в службу спасения.

Проверить дышит ли человек и есть ли у него сердцебиение, устранить причину травмы. Если из раны течет кровь, ее нужно остановить, наложить повязку. Руку нужно зафиксировать в неподвижном состоянии. Пострадавшему дать сладкое питье и уложить. И только после оказания этих мер, приступить к поиску оторванной конечности.

Бывает такое, что ампутированные пальцы пришиваются и в дальнейшем они полностью функционируют. Важно помнить, чтобы ампутированную конечность можно было пришить, ее надо охладить.

При температуре до четырех градусов, пальцы можно хранить 16 часов. Если хранить при температуре теплее четырех градусов, время сокращается до 8 часов.

Оторванный палец нужно завернуть в стерильный материал и положить в емкость так, чтобы туда попадал кислород, туго затягивать нельзя. Емкость поместить в лед. Прикрепить сопроводительную записку, на которой указать время ампутации.

Если произошла частичная ампутация, повреждение сухожилий, не нужно до конца отрывать повисший элемент. Его нужно зафиксировать и приложить лед.

Если произошла ампутация, человек становится инвалидом, поэтому хирурги до последнего пытаются спасти палец. Когда это сделать невозможно, с разрешения больного проводится операция.

Разрешение не требуется только в том случае, если операция жизненно необходима.

Готовятся к операции, исходя из состояния пациента. При плановых операциях назначают анализы крови, мочи, рентген, УЗИ сосудов. Когда операция срочная, назначаются антибактериальные средства, чтобы уменьшить риск интоксикации.

В основном при таких операциях используют местную анестезию, она более безопасна.

Во время подготовки к экзартикуляции пальца с человеком проводят беседу о самой операции, о результатах и о последствиях. Если появляется необходимость, рекомендуют проконсультироваться с психологом, чтобы снизить уровень стресса и послеоперационную депрессию.

Размер ампутации определяется характером повреждения. Необходимо обеспечить условие, чтобы после операции культя могла двигаться, была безболезненна, не утолщалась на конце.

При проведении операции учитывают следующие нюансы:

При экзартикуляции стараются как можно больше сохранить длину большого пальца и мизинца, на остальных пальцах сохраняют даже короткие культи.
Если невозможно сохранить необходимый размер культи, палец удаляют полностью.
Если наблюдается высокий риск заражения или гангрены производят полную ампутацию.
В период проведении ампутации учитывают профессию человека.
Важное значение имеет косметический результат, иногда он имеет основное значение при выборе типа операции.

Экзартикуляция – это хирургическая операция, в ходе которой происходит удаление части конечности. Она выполняется в случае острой необходимости.

При проведении экзартикуляции ставят анестезию, максимально защищают здоровые пальцы, а поврежденный сильно сгибают и делают разрез на внутренней части. Вену или артерию перевязывают.

После этого разрезают боковые связки и пропускают фалангу в разрез. Вводят дополнительно обезболивающее и пересекают все остальные элементы. Убираю суставный хрящик.

На рану накладывают лоскут из кожи. Швы всегда располагаются на внутренней стороне. При ампутации всегда ткань максимально экономят, лоскуты берут из кожи ладони.

В послеоперационный период за раной нужно ухаживать должным образом и тренировать функции работы рук. Назначаются физиолечение и упражнения, которые помогают больному научиться работать культей.

Чтобы восстановление произошло как можно быстрее нужно соблюдать все рекомендации и назначения, принимать анальгетики.

В первые несколько дней после ампутации больному понадобятся обезболивающие препараты. Потом воспаление уменьшится, рана покроется коркой. Через две недели рана уже не болит, перевязки проходят безболезненно.

Если болевые ощущения сохраняются дольше, необходимо сделать рентген и продлить курс антибиотиков. Швы снимают через 3–4 недели после операции.

До снятия швов рекомендуется накладывать повязки с мазью Бетадин.

источник

В процессе заживления повреждений кисти нередко наблюдаются различные осложнения, о многих из них уже говорилось в соответствующих разделах. Здесь мы анализируем осложнения, наблюдавшиеся при различных видах повреждений и при некоторых заболеваниях кисти (%):

Раневая и гнойная инфекция 20,5
Тугоподвижность сочленений кисти и пальцев 17,2
Мягкий застойный отек 10,6
Твердый отек кисти 4,3
Травматический артрит 8,8
остеопороз 4,0
Болезни костной мозоли 1,0
Деформации пальцев и кисти 3,5
Болезни культей пальцев и кисти 10,1
Оцепенение кисти 2,7
Сочетанные осложнения 13,4
Прочие и неуточненные осложнения 3,9

Отсюда видно, что пятая часть наблюдаемых осложнений падает на раневую и гнойную инфекцию, осложняющую течение ран, инородных тел, ожогов, отморожений, открытых переломов и вывихов, изредка закрытых повреждений и других болезненных процессов кисти.

Ведущим в патогенезе раневой инфекции считается сейчас состояние ткани и организма (Ю. Г. Шапошников и Е. А. Решетников, 1977).

Причина раневой инфекции часто кроется в недооценке общего состояния здоровья пациента, очистки кожи, обработки раны, ошибках последующего лечения, иногда недисциплинированности больного.

Раневая инфекция в 80—85% протекала как местное осложнение в зоне поврежденных тканей, дающее повод к снятию швов, назначению дополнительных процедур и задерживающее выздоровление. Реже (у 10—15 % пострадавших) раневая инфекция была распространенной, сопровождалась воспалительным процессом, выходящим за пределы поврежденных тканей, изредка и общей реакцией. Подобная картина наблюдалась преимущественно при мелких ранах пальцев, локализующихся над суставами и сухожильными влагалищами, после неправильной хирургической обработки их (табл. 15).

Таблица 15
Виды гнойной инфекции при осложненном течении повреждений кисти

Из таблицы следует, что при ограниченных повреждениях пальцев и кисти наиболее часто развивается гнойный артрит, при обширных — остеомиелит, при разрушениях сочетанные виды гнойной инфекции. Лечение осложнений ведется по принципам, изложенным в главе о гнойной инфекции. Оно представляет всегда значительные трудности, весьма продолжительно, и функциональный прогноз неблагоприятен.

Второе место по частоте занимает тугоподвижность сочленений и контрактуры пальцев и кисти, наблюдающиеся как осложнения почти при всех видах закрытых и открытых повреждений, после гнойной инфекции и после плановых оперативных вмешательств.

Следует различать скоропроходящую и стойкую тугоподвижность сочленений. Скоропроходящая тугоподвижность возникает как застойное явление при вынужденном, неудобном, не физиологичном, обременительном положении пальцев и кисти или всей руки и не только в гипсовой, но и обычной асептической повязке. Причины стойкой тугоподвижности сочленений разнообразны.

Считается, что основной из них является иммобилизация. УотсонДжонс (1972) отмечает, что иммобилизация сама по себе не вызывает серозно-фиброзной экссудации, но мышечное бездействие влечет за собой венозный и лимфатический застой. Источником экссудации могут служить также и частые повторные, болезненные, форсированные движения на ранних стадиях повреждений. К тугоподвижности сочленений располагают также травматический отек, инфекция, инородные тела, вводимые при остеосинтезе, повторные болезненные редрессации и другие насильственные манипуляции, а также депрессивное состояние пострадавшего.

Лечащий врач во избежание тугоподвижности при лечении повреждений и заболеваний кисти должен постоянно сочетать два принципа: фиксацию патологического очага и мобилизацию здоровых отделов кисти. Практически сочетать эти принципы можно при использовании шарнирно-дистракционных аппаратов.

Мягкий застойный отек кисти может наблюдаться после любого повреждения, если происходит застой кровои лимфообращения. Застой возникает не столько от нанесенного повреждения, сколько от неустраненной боли, нарушения двигательного режима, иногда — вынужденного положения руки, а также от погрешностей иммобилизации.

Клиническая картина этого осложнения такова: больной, уже хорошо владевший рукой, начинает жаловаться на скованность движений пальцами. Он не может сжать их в кулак и удерживать мелкие предметы. При насильственном сгибании и разгибании появляется боль. При осмотре никаких симптомов воспаления в области повреждения обнаружить не удается. Тыл пальцев, пясть, запястье, иногда и предплечье пастозны. Кожа на больной руке бледновата, слегка синюшна, борозды ее над суставами и костными выступами сглажены, в складку берется с трудом (рис. 153). При надавливании пальцем на тыле остаются неглубокие ямки. Общее состояние пострадавшего не нарушено.

Исключив воспалительный процесс, проверив состояние повязки, больному назначают возвышенное положение руки, криотерапию, лечебную гимнастику, водо-, электроили ручной массаж, трудотерапию, комбинируя их индивидуально, но при держиваясь следующего порядка.

Рис. 153. Мягкий застойный отек кисти. Вид кисти через 2 нед после закрытого перелома диафиза средней фаланги III пальца.

Сначала производится массаж руки, начиная с надплечья, затем переходят на плечо, предплечье и на кисть. После массажа — занятия лечебной гимнастикой и трудовой терапией.

Вечером повторяется урок лечебной гимнастики. Если отек не спадает, то рука укладывается на отводящую шину, внутримышечно назначаются протеолитические ферменты. При мягком застойном отеке кисти не следует назначать тепловые процедуры, так как приток крови не нарушен, а затруднен отток. Вследствие травмы и отсутствия упражнений венозная и лимфатическая капиллярные сети утрачивают эластичность и оказываются недостаточными для обеспечения оттока. Лечение продолжается в среднем 1—3 нед, отек спадает. Функция восстанавливается.

Для борьбы с посттравматическим отеком рекомендуется даже специальное пневматическое шинирование — кисть находится под постоянным давлением воздуха в 30 мм рт. ст.

В предупреждении отека большую роль играют атравматичная техника операции, возвышенное положение руки, постельный режим, криотерапия, правильно наложенная повязка и своевременно организованные занятия лечебной гимнастикой.

Твердый отек кисти наблюдается реже. Он может возникнуть как самостоятельное осложнение и как сопутствующее остеопорозу и другим трофоневротическим расстройствам; развивается и после ушибов и ограниченных повреждений кисти, после операции на вспомогательных соединительнотканных приборах кисти и после гнойной инфекции, но почти не встречается при широко зияющих ранах.

Клиническая картина вначале выражена одним симптомом — отеком тыла кисти без признаков воспаления. Кожа над отеком чувствительна, бледновата, в складку не захватывается. В начале своего развития отек при ощупывании эластичен, затем все более уплотняется, при надавливании пальцем на нем не остается ямки, границы его не резки, припухлость несмещаема. Вскоре начинают цепенеть пястно-фаланговые суставы, затем прекращается функция межфаланговых, межзапястного и луче-запястного сочленений.

Рис. 154. Травматический трофоневротический артрит большого пальца левой кисти. Вид пальца через месяц после удара по продольной оси.

Разгибатели, червеобразные, межкостные мышцы, а позднее и сгибатели слабеют, атрофируются, но сохраняют электровозбудимость.

Сосудистая и лимфатическая капиллярные сети постепенно соединительнотканно перерождаются, и самая энергичная противовоспалительная терапия оказывается безуспешной. Осязание и чувствительность притупляются, развиваются трофические расстройства,

Твердый отек кисти — одно из наиболее тяжелых осложнений травмы кисти, поэтому о нем надо думать раньше, чем он станет опасным. Это — труднейшая проблема. Отечная жидкость богата протеином, являющимся идеальной питательной средой для фибробластов. Экссудат проникает между скользящими поверхностями «капюшона» разгибательного аппарата пальцев, окружает сухожилия сгибателей и связки суставов. В течение короткого времени весь скользящий аппарат склеивается фиброзной массой.

В незапущенных случаях постепенное улучшение наблюдается от применения прозерина, гормональных и анаболических препаратов (нилевар, амбосекс и др.), протеолитических ферментов (лидаза, ронидаза, химопсин, хемотрипсин и др.) в виде примочек, инъекции, ионои фонофореза и средств, влияющих на процессы тканевого обмена. В зависимости от клинической картины и переносимости больными различных процедур назначаются лечебная гимнастика, магнитотерапия, криотерапия, иглотерапия, массаж и производятся повокаиновые блокады, иногда капсулорафия, фасциотомия в зоне наибольшего напряжения тканей. Прогноз улучшается, если больной, несмотря на неудобства, пользуется рукой в самообслуживании, терпеливо и настойчиво разрабатывает подвижность кисти.

Травматический артрит развивается как трофоневротический процесс при ушибах, растяжениях, сдавлении, единичных и множественных переломах и отрывах пальцев. При этом повреждение может не касаться сустава и не быть с ним связанным. Появляется боль в одном из проксимальных межфаланговых суставов, реже в луче-запястном или в одном из дистальных межфаланговых сочленений. Боль усиливается от прикосновения и после работы, стихает ненадолго в покое и от тепловых процедур, но не исчезает даже при иммобилизации.

Рис. 155. Травматический трофоневротический остеопороз костей кисти, импрегнация кожи пылью металла после контузии при взрыве породы (рисунок с рентгенограммы через 4 мес после травмы).

Вслед за болью иногда одновременно с нею развивается припухлость сустава без признаков воспаления. Поперечные кожные складки над больным суставом сглаживаются, с тыла и с боков сустав заметно опухает, а со стороны ладони его очертания остаются нормальными. Кожа над суставом гиперестезирована, глянцевита и не берется в складку. Периартикулярные ткани пастозны и утолщены, палец полусогнут, кажется толще и короче, а кончик острее, чем у здорового (рис. 154) Больной щадит руку, иногда не надевает даже рукав одежды; не чувствуя облегчения, избегает лечебных процедур.

Рентгенологически сначала обнаруживается остеопороз суставных концов костей поврежденного пальца, а затем других костей кисти и признаки остеоартроза. Постепенно боль притупляется, припухлость уменьшается, остается стойкое утолщение сумочно-связочного аппарата, подвижность суставов становится минимальной. Клиническая картина все больше напоминает артроз.

Лечение травматического трофоневротического артрита, еще не осложнившегося разлитым остеопорозом и деформирующим артрозом, в большинстве случаев успешно. Орошение хлорэтилом, периартикулярные блокады новокаином через день по 2—5 мл 1% раствора с протеолитическими ферментами (лидаза, химопсин и др.) и съемная иммобилизация успокаивают боль. Затем применяются физические факторы (УФО, УВЧ, фонофорез и др.); рентгенотерапия, лечебная гимнастика, способствующие рассасыванию отека и восстановлению функции. Иногда хороший эффект наблюдается от кратковременных теплых ванн (5 мин, температура воды 37—39°), мазевых анальгезирующих аппликаций и назначения гормональных препаратов.

Травматический остеопороз (острая трофоневротическая костная атрофия Зудека) развивается исподволь, через несколько недель после травмы, иногда и при затяжных формах гнойной инфекции, постепенно поражая сначала область повреждения, потом запястье, область метафизов фаланг и пястных костей. Мы встречали его одинаково часто у мужчин и у женщин.

Осматривая больного, врач находит скудные объективные симптомы. Вначале отмечаются только постепенно нарастающая скованность движений кисти и боли. Позднее к этим признакам присоединяются атрофия мышц кисти с уплотнением подкожной клетчатки — предплечья, плеча, надплечья, нарастающее оцепенение кисти и трофические расстройства.

Характерна особенность дистрофического остеопороза, обнаруживаемого при рентгенографии. Очертания фаланг, пястных и запястных костей стираются, тень их смазана, сливается с мягкими тканями, только кортикальный слой диафизов кажется подчеркнутым. В структуре костей иногда видны пятна просветления и очажки компактного вещества (рис. 155).

В основе этого тяжелого осложнения лежат раздражения афферентных нервов, симпатико-нервно-васкулярные изменения, вызванные длительно действующими раздражителями: боль, инфекция, кислородное голодание, ацидоз, сдавление и разрастание соединительной ткани. А развившиеся нервно-васкулярные процессы влекут раздражение симпатической нервной системы, усиливая боль, ацидоз; так возникает порочный круг.

Многолетний опыт показывает, что развитию заболевания способствуют болезненные манипуляции при первичной обработке травмы, плохая повязка, нефизиологическое положение конечности при иммобилизации, неустраненная боль, ишемия тканей, отек, недооценка контакта с больным, его роли в разработке активных движений. После прекращения иммобилизации отягчают положение горячие процедуры, грубые пассивные движения и массаж (Е. В. Усольцева, Д. А. Винокуров, 1950; Лериш, 1961; Уотсон-Джонс, 1972; Е. В. Усольцева и К. И. Машкара, 1975; И. А. Битюгов, В. В. Котенко, 1977).

Лечение остеопороза трудно и длительно. Больные нуждаются в повседневном наблюдении хирурга. Оно тем успешнее, чем раньше начато и чем активнее участвует в нем сам больной. В основе лечения лежит снятие болевых ощущений, улучшение кровообращения. Широко применяются новокаиновые блокады болезненных точек и зон иннервации (паравертебральные, регионарные, периартикулярные и др.), прерывистая криотерапия, лечебная гимнастика, иглоукалывание, массаж, трудотерапия, физиотерапевтические воздействия, не обостряющие боль, общеукрепляющие, успокаивающие и стимулирующие средства, гормоны.

Осложнения в развитии мозоли при заживлении перелома костей кисти нередко проявляются в виде кистовидных полостей, экзостозов, остеоартроза, замедленной консолидации и других отклонений. Кистевидные полости, т. е. округлой формы очаги разрежения костной ткани размером от песчинки до горошины, отмечаются часто после переломов костей кисти, особенно запястья.

Экзостозы наблюдаются при заживлении околои внутрисуставных переломов, когда смещение отломков устранено не полностью. В дальнейшем экзостоз при перестройке кости рассасывается или образует один из элементов деформирующего артроза.

Рис. 156. Искривление и деформация указательного пальца после закрытого перелома, осложненного инфекцией.

Рис. 157. Хронический остеомиелит культи пальца после гильотинной ампутации и кисетного шва мягких тканей.
а — вид культи через полгода после ампутации; б — схема с рентгеногр аммы.

Экзостозы, ограничивающие функцию, причиняющие боли, подлежат удалению оперативным путем.

Болезни костной мозоли чаще наблюдаются при неполностью устраненном смещении отломков и недостаточной иммобилизации. Деформации пальцев и кисти в процессе лечения закрытых и открытых повреждений иногда бывают предусмотренными.

Например, когда нет условий для исчерпывающей первичной обработки раны, предполагаются последующие восстановительные и реконструктивные вмешательства. Изредка деформации возникают по вине недисциплинированных больных. Например, больная П., 19 лет, «не могла перенести боль» и через день самостоятельно сняла скелетное вытяжение, наложенное в районной больнице по поводу закрытого перелома средней фаланги указательного пальца левой кисти (рис. 156). Закрытый перелом у нее осложнился пандактилитом и контрактурой пальца в порочном положении. Этот случай показывает, как важно наблюдение за больным в течение всего периода лечения.

Чаще же всего деформации происходят вследствие упущений и ошибок в процессе лечения осложненных открытых и закрытых переломов фаланг и после гнойной инфекции пальцев и кисти.

Болезни культей пальцев и кисти составляют значительный процент (10,1%) в числе наблюдавшихся осложнений. Говоря об усечениях пальцев и кисти, мы различали первичные усечения нежизнеспособных частей, усечения в процессе лечения и ампутации после окончания лечения. Сопоставляя время и показания к ампутации с частотой осложнений в культях пальцев и кисти, мы отмечаем, что более половины болезней культей наблюдается у пострадавших, которым усечение пальца произведено в процессе лечения (6,3 из 10,1 %) . Болезни культи чаще всего возникают при недостаточности размера и неполноценности питания лоскута, покрывающего опил кости, а также при инфекции операционной рапы. Почти одинаково часто болезни культей пальцев наблюдаются вследствие трофических расстройств и при сочетании патологических процессов в культе. При болезни культи, зависящей от невромы, целесообразно переместить ее в нерубцовую ткань. Herndon с соавт. (1976) сообщают о лечении больных этим способом с хорошим исходом в 82%. Реже боли в культе обусловлены неправильной обработкой кости, деформацией ногтя и прочими причинами. Недостаточность лоскута культи можно считать оправданной при первичной обработке множественных, осложненных отрывов пальцев и части кисти, когда в дальнейшем предвидятся реконструктивно-пластические операции. Но при хирургической обработке открытого перелома одного пальца и в больничной обстановке гильотинную ампутацию с опилом фаланги на одном уровне с мягкими тканями и закрытие культи стягивающим кисетным швом следует считать грубой ошибкой (рис. 157). Ошибочно также ампутировать и реампутировать пальцы в процессе нагноения. После таких операций болезни культей особенно часты и лечение их трудно.

Больной Н. , 21 года. Он получил удар по левой руке соскользнувшей со станка тяжелой деталью. Первая помощь в цехе, госпитализация в медсанчасть, хирургическая обработка через сутки. Диагноз: закрытый перелом дистальной и средней фаланг IV—III пальцев, открытый перелом дисталmyюй фаланги II пальца и ушиб I пальца. Операция: металлоостеосинтез — фиксация отломков фаланг IV—III пальцев инъекционными иглами, частичное усечение дисталыюй фаланги указательного пальца.

Дальнейшее течение осложнилось инфекцией, производилась интенсивная антибиотикотерашш. Развился остеомиелит и частичный некроз тканей. Вторичная операция — усечение дистальной фаланги IV пальца, вычленение в проксимальном межфаланговом суставе III — II пальцев, удаление ногтя I пальца (рис. 158, см. вклейку). Заживление ран вновь осложнилось инфекцией. Применялись антибиотики, рентгенотерапия, лечебная гимнастика, физические факторы с незначительным эффектом.

Диагноз при консультации: твердый отек тыла кисти, приводящая контрактура I пальца, разгибательная контрактура пястно-фаланговых суставов, трофические язвы, остеомиелит культей пальцев, остеопороз фаланг, костей пясти и запястья, синдром «неуправляемой руки». Более 2 мес продолжались еще патогенетическое лечение и восстановительное обучение больного. Отменены антибиотики, тепловые процедуры, болезненные приемы массажа и лечебной гимнастики. Консультативно с невропатологом применялись различные виды новокаиновой блокады, криои энзимотерапия, витамины, гормональные и седативные препараты. Санаторное лечение. Пациент сохранил трудоспособность.

Итак, боль в культе пальца может зависеть от состояния мягких тканей (рубец, недостаточность лоскута, расстройство трофики), дистрофии и деформации ногтя, порочной костной культи (неровный опил, экзостоз, секвестр, костная дистрофия), инородных тел, лигатур, от невралгии, невромы пальцевых нервов. Указанные осложнения лечатся консервативно и устраняются хирургическим вмешательством.

Рис. 159. Оцепенение кисти. Больная Т., 56 лет. Ушиб кисти. Синдром «плечо-кисть» с постепенным развитием оцепенения.
а — вид кисти с тыла; б — вид здоровой и больной рук в боковой позиции.

Но когда боль в культе является следствием болезни центральной нервной системы, все вмешательства противопоказаны. Тогда больного лечит не только хирург, но и психоневролог.

Оцепенение кисти. Когда нарушается баланс между чувствительной и двигательной функцией, возникает синдром «неуправляемой руки». Утрата рефлекса управляемости ведет к бездействию, вызывающему: отек, застой, дистрофию мускулатуры, спазм сосудов, трофоневроз и развитие фиброза в соединительнотканных приборах кисти, приводящих к оцепенению кисти. Комплекс патологоанатомических изменений в тканях кисти при этом осложнении (остеопороз, амиотрофия, гелез, невриты, артриты, теносиновиты, полифиброзиты) приводит к полной недееспособности органа (рис. 159).

Прогноз неблагоприятен, так как и длительное лечение редко приводит к восстановлению функции. Лечение успешно протекает только у тех больных, которые проявляют большую волю и активность в процессе реабилитации.

Остеопорозу, твердому отеку и оцепенению кисти посвящено много работ, но единого взгляда на патогенез и терапию их еще нет. По данным Лериша (1961), трофоневрозы, особенно твердый отек кисти и оцепенение, излечиваются симпатэктомией, которую он рекомендует производить в начале заболевания.

Многократно и длительно наблюдая различные осложнения, в том числе тяжелые трофоневрозы, сопровождающиеся остеопорозом костей и оцепенением кисти, мы не прибегали к симпатэктомии. Мы достигали улучшения, применяя различные виды холодовой терапии, новокаиновой блокады, лечебную гимнастику! физиотерапию, иглотерапию, воспитывая у пострадавшего уверенность в выздоровлении, укрепляя в нем усилия и настойчивость. Предупредить развитие трофоневроза легче, чем лечить его. Для этого необходимо, как только появится первый симптом— щажение руки, полностью устранить боль и начать восстановительное обучение пострадавшего. Восстановительное обучение разработано учеными и практиками в период Великой Отечественной войны. Это — лечебно-педагогический процесс, направо ленный на устранение дисфункции, обучение пострадавшего владеть рукой, развивать новые навыки, компенсирующие утраченные функции.

Нередко хирургу приходится иметь дело и с сочетанными формами осложнений (13,4%). В большинстве случаев это тяжелые патологические процессы с нарушением функции скользящего аппарата, расстройством чувствительности и трофики тканей.

Многие из этой группы больных перенесли оперативные вмешательства (иногда и неоднократные), лечатся продолжительно и находятся в депрессивном состоянии, заранее предвидя утрату трудоспособности. В таких случаях целесообразно консультировать пациента с психоневрологом, дать ему отдых, изменить обстановку и обсудить дальнейшее трудоустройство.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

источник