Меню Рубрики

Болит палец руки после операции

  • Если палец после пореза потерял чувствительность или возможность самостоятельного сгибания, надо искать кистевого хирурга сразу. Даже если в травмпункте сказали: «Несрочно, пусть сначала кожа заживет». СРАЗУ! НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО!
  • Я предпочитаю выполнять шов сухожилий под местной анестезией без жгута, так чтобы видеть скольжение сухожилий в ране и быть уверенным в прочности своего шва. Это не больно, не надо лежать в больнице, меньше волокиты с предоперационным обследованием, ну и мне меньше писать бумаг.
  • После операции необходима специальная реабилитация. Без помощи кистевого терапевта хороший результат – это скорее чудо, чем закономерность. К сожалению, если после шва сгибателя пациента послали на ЛФК в районную поликлинику, то его послали на три буквы.
  • Полная длительная иммобилизация после операции на сгибатели – можно записываться в план на тенолиз (это операция по освобождению сухожилья от спаек). Несмотря на наличие гипса в послеоперационном периоде, активное сгибание пальцев необходимо, шина для защиты (мы делаем ее из пластика, она легкая, удобная и пролезает в рукав).
  • Восстановление долгое, пальцы могут не слушаться, мерзнуть, деревенеть, отекать, но при правильном лечении станут лучше.

Сухожилья – это то, что сгибает и разгибает наши пальцы. По сути использование пальцев схоже с движением марионеток, ведь мышцы, двигающие пальцы находятся на предплечье, а не в пальцах.

Сухожилья сгибателей – это толстые, гладкие, эластичные струны, которые сгибают наши пальцы, они выглядят немного похоже на бельевые веревки. А их работу можно сравнить с тросиком велосипедного тормоза, они тянут кончик пальца при сокращении мышцы и заставляют палец согнуться, скользя вдоль кости. Если сухожилье сгибателя перерезано пополам, то конец его, прикрепляющийся к мышце обычно утягивается на ладонь без каких-либо шансов на самостоятельное заживление. Это очень тонкий и точный механизм, для его повреждения не требуется больших усилий, иногда даже частичное повреждение оборачивается полноценной проблемой.

Самая частая и трудная проблема, с которой сталкиваются люди после травм сухожилий – это тугоподвижность, невозможность полностью согнуть или разогнуть палец. Нередко эта проблема становится постоянной, она может возникнуть у любого человека при травме сгибателя пальца. Для восстановления подвижности и уменьшения последствий травмы требуется хирургическое вмешательство и другое специальное лечение.

  • Чаще всего сгибатели страдают от разреза острым предметом. На пальцах есть специальные складки в местах сгиба, там сухожилья находятся непосредственно под кожей и легко пересекаются даже при неглубоком порезе.
  • Намного реже сухожилье сгибателя может оторваться при резкой нагрузке на согнутый палец без повреждения кожи. Есть такой термин “jersey finger”, он пришел из регби, где мощные дяди хватают друг друга за форму (jersey) так сильно, что отрывают сухожилья сгибателей от кости.
  • Приложить холод, поднять по-выше и обратиться к врачу. При повреждении кожи осмотр специалистом особенно важен для правильной обработки раны и профилактики возможных осложнений, даже если ушивание кожи не требуется.
  • При необходимости хирургического вмешательства незамедлительное обращение к кистевому хирургу. Чем раньше выполнен шов сухожилья, тем лучше результаты лечения.
  • Хирургия – это только полдела. Реабилитация очень важна и необходима для всех пациентов с повреждением сгибателей
  • Специфическая кистевая реабилитация для разработки пальцев после повреждения сгибателей включает в себя изготовления индивидуальных ортезов, выполнение специальных упражнений, работу с рубцами. При занятиях со специалистом рука чувствует себя лучше с каждым разом, а человек вдохновляется на дальнейшую работу.
  • Подтвердить наличие проблемы, определить объем повреждения: задеты ли нервы или другие важные структуры.
  • Лечение зависит от типа повреждения. Возможны варианты:
    — Двигать пальцами и ни о чем не беспокоится,
    — Кистевая терапия,
    — Ортез или гипс, ограничивающий движения,
    — Выполнение операции для восстановления поврежденных структур

Сшивать сухожилья – это как сшивать вместе тонкую веревочку конец-в-конец. Используются специальные нитки и техника шва. Но даже самый надежный шов может разорваться, если не будет соблюден режим и если не использовать защитный ортез (шину). Процесс срастания сухожилья может занимать до 2 месяцев.

При отрыве сухожилья от кости швы проводятся через фалангу насквозь или используется специальный имплант (анкер).

  • Это зависит от множества факторов. Отягощающие обстоятельства могут быть следующие:
    — Есть повреждение нерва или перелом кости,
    — Длительный период от повреждения до операции,
    — Индивидуальная предрасположенность к образованию грубых рубцов,
    — Есть разможжение тканей,
    — Есть трудности с посещением кистевого терапевта, недостаточная вовлеченность пациента в процесс лечения, слабая мотивация к выздоровлению.

Локализация повреждения также влияет на исход лечения. Разрезы на пальцах заживают с бОльшими трудностями, в отличие от порезов на предплечье. Выделяют различные зоны повреждения сгибателей, красным выделена так называемая «ничейная земля» (no man’s land), потому что тугоподвижность после шва в этой зоне – очень частая проблема, которая сводит на нет все старания по восстановлению сухожилья.

  • Также существует много других разных факторов, которые помогут или помешают иметь подвижную и чувствительную руку, а не скованную и болезненную.
  • После повреждения сухожилий сгибателей большинство людей все равно теряют часть движений в кисти, несмотря на все старания в лечении. Реальность такова, что есть элемент удачи в успешном результате лечения. В любом случае рука будет работать лучше после операции, чем без нее. Так что трудности лечения – это не повод от него отказываться.

«Я расстроен. Уже прошли месяцы после операции, а мой палец все еще выглядит крючком. Все же будет в порядке?»

  • На самом деле не все травмы сгибателей пальцев заканчиваются так плохо, но факты таковы: технически сложная операция, требующая огромного количества терапии, зачастую не дающая абсолютно идеально здорового пальца. Этот, казалось бы, маленький порез – серьезная травма. Палец уже никогда не будет прежним, однако к новому пальцу вполне можно приспособиться. Восстановление зависит также от возможности мозга адаптироваться к новым возможностям пальца. Именно так люди возвращаются к продуктивной полноценной жизни после утраты части руки. После серьезной травмы кисти мотивация к выздоровлению очень важна: чем больше человек делает сам для своего восстановления, тем больше он будет удовлетворен результатом.
  • Следует фокусироваться на том, что вы можете сделать, а не на том, что вы утратили. Продолжайте жить обычной жизнью. Если вы не работаете из-за травмы пальца, обязательно возвращайтесь к работе как можно скорее на любую возможную должность. Не стоит ставить свою жизнь на паузу до полного восстановления или для ожидания дальнейших операции, которые должны будут решить ваши проблемы.
  • Всегда есть надежда: повреждения сухожилий сгибателей кисти заживают дольше, чем в других частях тела. Весь длительный процесс лечения – это значимый стресс. В большинстве случаев на сроке в 2 месяца после операции люди устают, теряют надежду и разочаровываются в лечении – это нормально. Здесь очень важна поддержка специалиста, кистевой терапевт может выступать немного в роли психолога, но иногда нужна и более профессиональная помощь для того, чтобы справиться с депрессией. Иногда нужен год, чтобы выйти на «плато реабилитации». Не позволяйте поврежденному пальцу взять верх над вашей жизнью. Вот увидите, вы сможете пользоваться кистью и делать огромное количество вещей, которые вам казались невыполнимыми, даже несмотря на изменения, произошедшие с рукой в результате травмы.
  • Это зависит от того, что же случилось. В отличие от других частей тела, пересеченные сухожилья сгибателей пальцев не заживают самостоятельно.
  • При перерезанном сухожилье человек не может согнуть палец.
  • При частичном повреждении сухожилье имеет шансы на самостоятельное заживление, но может порваться через неделю-другую после травмы или припаяться к стенкам синовиального канала и перестать работать.
  • При отсрочке лечения ситуация значимо усложняется – требуется не одна, а две операции и в два раз больше времени на восстановление.

Ориентировочная стоимость хирургического лечения данной патологии 40000 рублей за каждый этап

источник

Трудно представит жизнь человека без маленьких помощников и тружеников – пальцев рук. Они бережно держат чашку кофе, неутомимо пишут, выполняют всю мелкую и трудную работу. Благодаря этой высокой работоспособности пальцы подвержены ряду заболеваний. Чтобы не доводить патологические процессы до необратимых последствий, необходимо знать, почему болят суставы кистей, как их можно вылечить.

Человеческий опорно-двигательный аппарат содержит более 300 суставов. В пальцах рук находятся самые подвижные и мелкие из них. Суставные соединения на концах кистей имеют тонкую синовиальную оболочку и маленькую суставную поверхность, поэтому часто подвергаются разным болезням. Каждый палец на руке состоит из трех суставов (проксимальный фаланговый, средний фаланговый, дистальный межфаланговый) и трех костей (проксимальная, средняя, дистальная фаланга).

Боли могут быть вызваны воспалительным поражением суставов. На фоне переохлаждения рук может возникнуть болезненность, сопровождающаяся синюшностью кожи, которая впоследствии переходит в покраснение. В результате травмы или сдавления лучезапястного сустава возникают боли приступообразного характера. Острые и режущие ощущения, сопровождающиеся чувством прохождения электрического тока по пальцам, могут указывать на шейный остеохондроз.

Длительность симптомов зависит от причины заболевания. Чем дольше игнорировать болевые синдромы в кистях, тем больше нарушается их двигательная активность. Если не лечить первые признаки развивающихся заболеваний пальцев, можно допустить необратимую деформацию суставов, при которой человеку дают инвалидность. Самые опасные осложнения:

  • некроз костных тканей;
  • остеомиелит (гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости);
  • остеолиз (полное рассасывание элементов костной ткани);
  • генерализованный сепсис (гнойная инфекция.

Как правило, боль в суставах верхних конечностей является признаком развивающихся болезней кистей. Нередко такие симптомы указывают и на проявления заболеваний других органов. Болевой синдром в фалангах – это признак шейного остеохондроза, ишемической болезни сердца, патологий периферических нервов. Если болят суставы пальцев рук, важно быстро определить причину, чтобы выявить возможные факторы риска для здоровья человека.

Причиной болезненности суставов при сгибании фаланг могут быть следующие состояния:

  1. Защемление спинномозговых нервов. Возникает, когда нервные корешки, отходящие от спинного мозга, сдавливают грыжи, хрящи, опухоли, спазмированные мышцы, сухожилия или другие позвонки.
  2. Остеоартроз. Происходит дегенерация суставного хряща и развитие на костях остеофитов, что приводит к нарушению подвижности.
  3. Туннельный синдром. Происходит защемление срединного нерва, который проходит к ладони через запястной канал, ограждающий нервные волокна от сдавливания. Впоследствии может привести к тендовагиниту – воспалительному заболеванию сухожилий и сухожильных влагалищ;
  4. Стенозирующий лигаментит. Характеризуется блокировкой фаланг в разогнутом или согнутом положении. Чаще болит сустав большого пальца на руке. Патология относится к болезням сухожильно-связочного аппарата.
  5. Ризартроз. Происходит деформация хрящевых пластин в суставном соединении большого пальца руки после травмы или чрезмерной нагрузки.
  6. Вибрационная болезнь. Профессиональное заболевание, возникающее при работе с вибрирующим инструментом.

С проблемой отечности сталкиваются и пожилые пациенты, и молодежь. Иногда пальцы рук отекают по причине задержки жидкости в организме, но если они еще и болят, то это может указывать на патологические изменения костных соединений. Причины данного состояния могут быть следующими:

  • открытые раны, ссадины, порезы;
  • переломы, вывихи, травмы;
  • укусы насекомых;
  • невропатия лучевого нерва;
  • патологии сердца и/или почек;
  • фибромиалгия (мышечно-суставные боли);
  • полицитемия (патологическое увеличение количества эритроцитов в крови);
  • бурсит (воспаление суставной сумки);
  • остеомиелит (воспаление костной ткани);
  • хронический артрит разного генеза (ревматоидный, подагрический, септический, запущенный, гнойный и другие).

Любая болезнь суставов пальцев рук проявляется болевым синдромом в утренние часы. Чтобы не допустить прогрессирования патологии, необходимо поставить точный диагноз, а для этого пройти соответствующее обследование. Чаще болят пальцы рук по утрам при артритах разного происхождения. Заболевание может иметь не инфекционный характер, а проявиться из-за нарушений работы иммунной системы.

При ревматоидном артрите чаще болят суставные хрящи указательных пальцев, на которых видны уплотнения небольшого размера. При этой патологии может развиться и симметричное поражение суставов на двух руках. Инфекционный артрит затрагивает сразу несколько пальцев и развивается под воздействием вирусов или бактерий. Помимо боли наблюдается по утрам повышение температуры тела, интоксикация всего организма. Болят фаланги в утренние часы и при псориатическом артрите, и при подагре, и при остеоартрозе.

Последнее заболевание, помимо утренних болей, характеризуется скованностью и тугоподвижностью. Чаще остеоартроз наблюдается у женщин среднего возраста, поскольку его развитие связано с колебаниями уровня эстрогена. Подагру можно определить по нестерпимой приступообразной боли по утрам или ночью, сопровождающейся покраснением и отеком сустава.

Стенозирующий лигаментит запястья сопровождается жгучими болями во всех пальцах, кроме мизинца. Жжение и онемение чувствуется не только на окончаниях кисти, но и по всей длине ладони. Симптомы усиливаются ночью, а днем становятся слабее. Остеохондроз шейного отдела тоже сопровождается резкими болями в суставах конечностей, но онемение проявляется только в мизинце.

Панариций (гнойное воспаление тканей кисти) может тоже спровоцировать такой симптом. Возникает болезнь в результате инфекционного заражения. Боль имеет резкий, дергающий характер, постепенно усиливается, особенно по ночам. Фаланги опухают, становятся красными, прикосновения к ним очень болезненны, нередко повышается температура тела. Панариций требует быстрого оказания медицинской помощи, иначе человеку не избежать серьезных осложнений.

При синдроме Рейно сначала ощущается холод и спазм в сосудах, а потом из-за нарушения кровотока человек чувствует резкую боль в пальцах, которые опухают и синеют. На третьей стадии заболевания, когда кровоток налаживается, эта симптоматика проходит. Болевой приступ длится от нескольких минут до получаса. Болезнь Рейно является следствием атеросклероза конечностей, поэтому лечить нужно сначала его.

Почему болят суставы пальцев на руках во время беременности и после родов, точно знают гинекологи. Когда опухают конечности во время вынашивания ребенка, это указывает на следующие патологии:

  • наличие суставных заболеваний;
  • увеличение уровня релаксина – гормона, отвечающего за размягчение связок;
  • защемление срединного нерва;
  • нехватка кальция в организме;
  • фибромиалгия, вызванная депрессией.
Читайте также:  Болят венки на руках на сгибе

Болезненные ощущения могут быстро проходить, а иногда с каждым днем усиливаются. Часто это происходит на 35 неделе беременности, что связано с быстрым набором массы тела из-за чего происходит сдавление нервных стволов, которые соединяют кисть с рукой. Проблема заключается еще и в том, что женщину преследуют не только суставные боли, но и другие симптомы:

  • жжение, зуд ладоней;
  • внезапные острые боли в предплечье;
  • онемение верхних конечностей.

Появление болезненных симптомов в кистях после любой физической нагрузки – это явный признак заболеваний сосудов. Болевые ощущения сопровождаются онемением суставов, судорогами, быстрой утомляемостью рук. Кожа становится бледной и холодной, волосяной покров редеет, ногтевые пластины утолщаются. Патология через время приобретает хроническую форму, в результате чего становится невозможным нащупать пульс на лучевой артерии, сужается просвет сосудов, нарушается кровоток конечностей. Боли становятся постоянными и появляются вновь даже при малой нагрузке.

С возрастом у человека хрящи истончаются, становятся хрупкими, при движении в них слышится хруст. Если после физической нагрузки появляются боли в кистях, то эта симптоматика может указывать на развивающийся полиостеоартроз. Заболевание характеризуется деструктивными изменениями суставов, которые болят при работе пальцев или перед изменением погоды. Человеку трудно разогнуть и согнуть кисть. Болевой синдром утихает, когда исключается работа руками.

Убрать симптомы заболеваний суставов и полностью излечиться поможет ранняя диагностика. Только опытный специалист (невропатолог, хирург, травматолог) сможет точно установить причину данной симптоматики. Диагноз ставится на основании результатов исследований и анамнеза пациента. При сборе сведений выясняется характер жалоб, время возникновения первых болей, наличие суставных патологий у ближайших родственников. Семейная предрасположенность в развитии артритов и артрозов играет большую роль.

Исследования, которые нужны при жалобах на боли в суставах конечностей:

  • рентгенография;
  • ультразвуковое исследование;
  • компьютерная томография;
  • электроспондилография (компьютерная диагностика позвоночника);
  • магнитно-резонансная томография;
  • контрастная дискография;
  • анализы крови и синовиальной жидкости;
  • пункция (ввод лекарственного средства в полость шишки);
  • биопсия кожи.

Терапевтическая тактика определяется видом патологии, выраженностью симптомов, динамикой воспалительного процесса, особенностями клинического течения заболевания. При назначении медикаментозного лечения принимается во внимание наличие у пациента повышенной чувствительности к активным компонентам препаратов. Комплексное лечение подразумевает назначение хондропротекторов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), глюкокортикостероидов.

Хронические боли в суставах нередко становятся результатом малоподвижного образа жизни, микротравм или воспалительного процесса. Помимо препаратов для снятия воспаления и гимнастических упражнений хорошо себя зарекомендовал БАД к пище линейки «Глюкозамин-Максимум» от Натур Продукт, который содержит два активных компонента: глюкозамин и хондроитин. Эти вещества являются естественными структурными элементами здоровой хрящевой ткани, непосредственно принимают участие в обменных процессах.

Благодаря своей натуральной природе они хорошо усваиваются и стимулируют обмен веществ в клетках хряща, способствуют восстановлению структуры хрящевой ткани после воспалительного процесса.

Помимо лекарственных препаратов назначается местный массаж, специально разработанные гимнастические упражнения. Отличного терапевтического эффекта удается добиться с помощью акупунктуры и других видов физиотерапевтических процедур. Обязательно назначается диета-стол №10 главные правила которой:

  • снижение потребления соли;
  • раз в неделю разгрузочные дни на овощах и молокопродуктах;
  • рацион без употребления томатов, щавеля, острых блюд, жирных сортов мяса.

При суставных болях врачи рекомендуют проходить санаторно-курортное лечение. Доктора для каждого пациента подбирают индивидуальную программу реабилитации, которая будет максимально эффективна в каждом конкретном случае. В санатории обучают навыкам здорового образа жизни, проводят лечебную гимнастику, физиотерапию, массаж. Как правило, после такого лечения пациент надолго забывает о рецидивах заболевания.

При назначении медикаментов преследуются две цели: купирование воспалительного процесса и устранение болевого синдрома. В основном врачи используют ингибиторы циклооксигеназы (НПВС), а если причина болезни кроется в аутоиммунной патологии, то назначаются препараты стероидной группы. При остром инфекционном процессе могут применяться антибиотики.

Для быстрого облегчения симптомов назначаются медикаменты местного применения (кремы, мази, гели). При дистрофическом поражении суставных поверхностей рекомендуют использовать хондропротекторы. Эффективные препараты для устранения суставных болей:

  • Целекоксиб. НВПС группы коксибов. Средство обладает обезболивающим, противовоспалительным, жаропонижающим действием. При артритах назначают по 200 мг 2 раза/сутки не более 5 дней. При неправильной дозировке могут возникнуть нежелательные реакции в виде сонливости, угнетения дыхания, болей в эпигастрии и даже коматозное состояние. Не назначают препарат при бронхиальной астме, колите, пептической язве, патологиях периферических артерий, беременности, лактации.
  • Нимесил. Препарат относится к группе негормональных противовоспалительных средств. При болевом синдроме в костно-мышечной системе назначают в дозировке 100 мг 2 раза/день. Лекарство рекомендуется принимать после еды на протяжении 7-15 дней. При длительном лечении могут возникнуть побочные реакции со стороны лимфатической, кровеносной и центральной нервной систем: анемия, тромбоцитопения, головные боли, кошмары, головокружение. Не назначают Нимесил при воспалительных заболеваниях кишечника, язве, склонности к кровотечениям.
  • Преднизолон. Синтетический глюкокортикостероидный препарат. Оказывает иммунодепрессивное, противоаллергическое, противовоспалительное действие. Суточная доза для взрослых составляет от 4 до 60 мг внутривенного или внутримышечного введения раствора. Детям до 12 лет вводят не более 25 мг/сутки. Длительность лечения – 5-7 дней. Возможные побочные реакции: нарушение менструального цикла и секреции половых гормонов, задержка жидкости, гипокалиемия, увеличение массы тела и прочие. Противопоказания: язва, склонность к тромбоэмболии, вирусные инфекции, артериальная гипертензия, герпес, сифилис и много других.
  • Дексаметазон. Мощный синтетический глюкокортикоид. Обладает десенсибилизирующими, противошоковыми, антитоксическими, противовоспалительными свойствами. При артритах показано пероральное применение по 1-9 мг/сутки. Дозировка делится на 2-3 приема. Длительность лечения – от 3 дней до нескольких недель. Дексаметазон может стать причиной многих нежелательных эффектов, среди которых: тошнота, рвота, брадикардия, аритмия, стероидный сахарный диабет. Противопоказан препарат при повышенной чувствительности к компонентам.
  • Метипред. Глюкокортикоидное средство, оказывающее иммунодепрессивное и противовоспалительное действие. При заболеваниях суставов назначают в дозе 4-48 г/сутки. Суточную дозировку принимают однократно. Длительность терапии – 3-7 дней, в зависимости от тяжести болезни. Могут возникнуть побочные реакции в виде нарушения пищеварения, кандидозных поражений пищевода, булимии. Противопоказания к применению Метипреда: туберкулез, непереносимость лактозы, вирусные или бактериальные инфекции.
  • Дона. Хондропротектор, содержащий компоненты натурального хряща. Для лечения остеоартроза любой локализации назначается внутрь по 1 пакету порошка, растворенному в стакане воды 1 раз/сутки. Длительность терапии составляет 4-12 недель. Курс повторяют промежутками через 2 месяца. Побочные эффекты возникают редко: нарушение сердечной проводимости, тремор, онемение полости рта, языка. Препарат противопоказан при фенилкетонурии, пациентам с выраженной сердечной недостаточностью, тяжелой патологией печени или почек.
  • Терафлекс. Комбинированный хондопротектор, содержащий глюкозамин и хондроитин. При изменениях в суставных тканях назначается для восстановления хряща по 1 капсуле 2 раза/день на протяжении нескольких месяцев (не меньше 6). Могут возникнуть метеоризм, запор, диарея, боли в животе. Противопоказан препарат при почечной недостаточности, беременности, лактации.

При артрите или артрозе пальцев рук одного медикаментозного лечения мало. Специалисты в период ремиссии заболевания предлагают пройти курсы лечебного массажа, количество сеансов которого врач определит индивидуально. Начинается процедура с разминания каждого участка руки. Если пациент сильных болей не ощущает, то на пораженные суставы начинается воздействие уже на первом сеансе.

Подготовительный этап массажа – это разогрев руки от локтя до пальцев спиралевидными движениями. Пациент находится в сидячем положении, рука укладывается на стол, согнутый локоть лежит на опоре, а под кисть подкладывается валик. После разогрева специалист разминает каждый палец по отдельности поглаживающими движениями, не воздействуя на суставы. Для лучшего эффекта делается 2-3 подхода.

Ускорить выздоровление, облегчить симптоматику и обеспечить профилактику осложнений помогают физиопроцедуры. Пациентам, у которых наблюдаются сильные болевые ощущения в пальцах рук, рекомендуется обратить внимание на следующие методики:

  • Электрофорез. Лечение основано на глубоком введении под кожу противовоспалительных и обезболивающих лекарственных средств. Происходит процедура под действием постоянного электрического тока. Для подкожного введения часто используют сернокислую магнезию, эуфиллин, мумие, новокаин. Курс лечения – 10 процедур по 25 минут.
  • Ультразвуковая терапия. Во время сеанса осуществляется микромассаж тканей с применением ультразвуковых колебаний частотой 800-900 кГц. Ультразвук активизирует обменные процессы, убирает излишки мочевой кислоты, повышает местный иммунитет. Время воздействия – 1-5 минут на одну зону. Сеанс длится 12-15 минут. Курс лечения – 10-12 процедур.
  • Микроволновая (СВЧ-терапия). В основе лечения лежит применение электромагнитных колебаний волной до 1 м. Воздействие направлено на восстановление биологических процессов и функциональных систем клеточных структур. Продолжительность воздействия – 8-12 минут. Количество сеансов – от 2 до 12.
  • Тепловые процедуры. Включают в себя воздействие тепла на пораженные суставы. Применяют паровые ванны с добавлением эфирных масел, солей или лекарственных трав. Длительность курса – 12-20 процедур по 15-20 минут.
  • Баротерапия. Лечение в барокамере с пониженным или повышенным давлением помогает насыщать организм кислородом, что провоцирует мышцы, ткани и суставы быстрее восстанавливаться. Длительность процедуры 60 минут. Полный курс включает в себя 22-25 сеансов.

Воспрепятствовать разрушению суставного хряща в пальцах поможет народное лечение. Самые популярные рецепты:

  • Возьмите густой кисломолочный продукт, смешайте с овсяными хлопьями, которые надо предварительно измельчить. Оставьте смесь на больных пальцах на всю ночь, обмотав тканью;
  • Пропустите 500 г каланхоэ через мясорубку, залейте 1 л водки, настаивайте 5 дней. После настойку ежедневно втирайте в больные суставы;
  • Смешайте 1 ст. л. оливкового масла с несколькими каплями свежевыжатого чеснока. Выпивайте утром натощак

Чтобы не страдать от воспалительных процессов в суставах пальцев и не лечить длительно артрозы и артриты, необходимо придерживаться несложных профилактических мер:

  • держать руки в тепле;
  • исключить алкоголь, сигареты;
  • включить в ежедневное меню больше фруктов и овощей;
  • не переносить простуду на ногах;
  • убрать привычку «щелкать» пальцами;
  • чай и кофе заменить травяными отварами;
  • контролировать массу тела.

Имеются противопоказания. Перед применением проконсультируйтесь со специалистом.

источник

Успех реабилитации зависит от своевременного использования всего арсенала средств, предупреждающих осложнения в процессе лечения, и устранения возникших последствий. Реабилитация должна проводиться непрерывно, комплексно, коллективно с привлечением не только врачей различных специальностей, но и представителей профсоюза, социального обеспечения и других организаций в зависимости от конкретных обстоятельств.

Различаются следующие виды реабилитации: медицинская, включающая все лечебные и психологические мероприятия, способствующие восстановлению здоровья больного; социальная— развитие навыков самообслуживания в домашней, уличной и другой социальной среде; профессионально-производственная реабилитация — подготовка и освоение трудовой деятельности, т. е. выход из болезни, возвращение в производственную обстановку (А. Ф. Каптелин, 1976).

Реабилитация исходит из профилактических принципов здравоохранения и предусматривает заинтересованность и активное отношение больного к восстановлению своего здоровья. Еще Гиппократ отмечал, что больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности. Реабилитация при заболеваниях и повреждениях кисти неотделима от оказания первой медицинской помощи и лечения.

Труд определяет душевное, материальное и социальное положение человека. Больной не всегда может правильно оценить тяжесть травмы, последствия заболевания, поэтому врач, ставя диагноз, предусматривая прогноз, должен дать и социальнотрудовое определение пациенту. Такой клинический подход обеспечивает целенаправленное лечение и реабилитацию.

Хирурги уделяют должное внимание реабилитации пострадавших с обширными повреждениями кисти, совершенствуют и разрабатывают новые реконструктивно-пластические восстановительные операции. Им посвящена обширная литература, и они часто являются темой конференций и симпозиумов специалистов хирургии кисти. В этой главе мы не затрагиваем раздел реабилитации пострадавших с обширными травмами и разрушениями кисти, требующими реконструктивно-пластических восстановительных операций и протезирования.

Почти нет работ о реабилитации больных после заболеваний гнойной инфекцией кисти и пальцев, при болезнях дегенеративно-дистрофического характера. Между тем болезненные отголоски их часто выводят пациентов из строя, они периодически лечатся, имея листок временной нетрудоспособности с разнообразными диагнозами у врачей разных специальностей (хирург, невропатоло, терапевт, гомеопат).

В этой главе мы излагаем те повседневные ситуации, в которых оказывается врач хирургического или травматологического отделения поликлиники и больницы при затянувшемся выздоровлении пациента после заболевания или повреждения кисти, когда встает вопрос медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Задерживают возвращение больного на работу чаще всего два фактора: болезненные ощущения и ограничение функции кисти. Задача врача — установить причину их и принять меры к устранению.

Боль, как известно, сначала предупреждает человека о возникающей в теле опасности, но из механизма информации она становится болезнью, если своевременно не устранена причина ее. Поэтому снятие боли — первая задача врача, основное желание пациента и верный путь к реабилитации. Этому вопросу уже уделено внимание, и сейчас коснемся тех случаев, когда боль становится болезнью и осложняет реабилитацию.

Водитель автобуса Р., 47 лет, при исполнении служебных обязанностей получил множественную травму: ушибленную рану головы, сотрясение мозга, ушиб правого плеча и открытый перелом дистальной фаланги II пальца правой кисти. После стационарного лечения и отдыха больной поправился, чувствует себя хорошо, но беспокоит рана и деформация ногтя указательного пальца. Рентгенологически — очаг деструкции бугристости дистальной фаланги (0,2 X 0,2 мм). Больной уже получил курс рентгенотерапии, антибиотикотерапии, УВЧ, седативные препараты и витамины, но продолжает жаловаться на постоянные боли в пальце. Он оберегает кисть, с трудом переносит щадящие перевязки. Через месяц после травмы и обследования невропатологом и терапевтом мы оперировали больного. Диагноз — остеомиелит бугристости дистальной фаланги, врастающий ноготь. Обезболивание по Лукашевичу 1% раствором новокаина — 8 мл. После иссечения грануляций и рубцовой ткани оказалось, что свободных отломков и секвестров нет, закончили операцию резекцией бугристости, удалением ногтя и ситуационным швом раны. После операции боль обострилась, больной не спал ночи, повышалась температура, но местных симптомов воспаления почти не было, вскоре операционная рана покрылась струпом и зажила. Продолжающаяся боль и недееспособность кисти побудили нас консультировать пациента психоневрологом. Он установил у больного травматическую энцефалопатию с выраженным симптомом «сосредоточения боли» в пальце. Дальнейшее лечение синдрома «боль — болезнь» продолжалось в психоневрологическом диспансере.

Еще более продолжительное течение болезни наблюдалось у старшего техника геологоразведки П., 46 лет. Она на работе ушибла левую кисть. При незначительных объективных симптомах — следы гематомы на тыле левой кисти, ограничение подвижности пястно-фаланговых сочленений; она жаловалась на боль в руке. В дальнейшем, чем интенсивнее назначалась рассасывающая терапия, тем в большей степени развивались трофоневротические симптомы и недееспособность руки. Восстановление функции кисти продолжалось около полугода.

Читайте также:  Болит кисть правой руки причины от мышки

Психоневрологи считают, что продолжительное лечение хирурга усугубило у этой больной реактивную психопатию и синдром «боль—болезнь». Поэтому они рекомендуют более ранюю консультацию пациентов, у которых болезненные ощущения не уступают лечению и не соответствуют тяжести повреждения или заболевания. Как известно,, не существует органа в нашем теле, на который длительная болезнь не оказывала бы влияния. При не устраненной продолжительной боли в центральную нервную систему поступают болевые сигналы, и человек ощущает тягостную, непрерывную боль, иногда совершенно не соответствующую тяжести травмы или заболевания. В болезнь может превратиться любая боль (Г. Н. Кассиль, 1975).

Наблюдаются и обратные примеры, когда хирург, считая изъян незначительным, не заслуживающим внимания, отказывает пациенту в оперативном вмешательстве, наносит ему психическую травму и снижает его трудоспособность. Подобные ситуации часто встречаются при деформации кончика пальца.

В это время у больного на первый план выступают уже явные последствия болезни, например деформированный ноготь, щелевидный рубец дистальной фаланги, неполноценная культя, контрактура пальца и т. п., мешающие работе, в повседневной жизни и угнетающие его. В подобных случаях при отсутствии противопоказаний восстановить нарушенные соотношения можно только хирургическим вмешательством. Операции должны предшествовать клиническое обследование больного, подготовка кожи, разработка плана и обеспечение операции.

Устранение деформации ногтя

Богатое кровоснабжение ногтевого аппарата обеспечивает большие возможности восстановления нарушенных соотношений тканей, но усложняет оперативные вмешательства сильным и продолжительным кровотечением. Деформации ногтя, возникающие после открытых и закрытых переломов, ушибов дистальных фаланг, после панарициев, не только задерживают лечение, но иногда препятствуют возвращению пациента к своей профессии и почти всегда мешают ему. Больные с изъянами ногтя нуждаются в реабилитации (Verdan, Poulenas, 1974).

Выбор способа исправления деформации ногтя зависит от характера повреждения, желания пациента и опыта хирурга. Следует различать деформации, зависящие от повреждения только ногтевого ложа, деформации, зависящие от повреждения ростковой зоны ногтя, и смешанные формы.

Учащийся ПТУ, 17 лет, придавил деталью дистальную фалангу III пальца левой кисти. Образовалась подногтевая гематома, произведена трепанация, а затем удаление ногтя. Болен 5 нед, повязку не снимает так как кончик пальца болит, ноготь мешает (рис. 160). Диагноз: отслоенный деформированный ноготь III пальца левой кисти после ушиба. Реабилитация.

Профилактическая подготовка операционного поля: 5—6 дней ежедневно теплая (38—39°) мыльная ванна, самомассаж пальца с 10% линиментом синтомицина, УФ-облучение. Накануне операции — очистка кожи, асептическая повязка. Операция: обезболивание по Лукашевичу, ноготь удален и обнаружено, что поверхность ногтевого ложа от свободного края до корня заполнена рубцовой тканью, стягивающей свободный край и боковые ногтевые валики. Произведено иссечение рубца до надкостницы с сохранением матрикса, чтобы избежать наплыва свободного края валика, с лучевой и локтевой поверхности сделано клиновидное иссечение кожи. Раневая поверхность после гемостаза покрыта двумя слоями фибринной пленки, вырезанной, по форме ногтя. Деформация устранена полностью, через 2 мес вырос нормальный ноготь.


Рис. 160. Деформированный отслоенный ноготь после ушиба дистальной фаланги. Вид ногтя через 2 мес после травмы (а) и схема операции (б).

Экономист В., 33 лет, обратилась в косметическую лечебницу с просьбой устранить деформацию ногтя на I пальце левой кисти, возникшую год назад после двукратной операции паронихии. Ноготь у нее состоит из двух частей: ульнарной — плотной выпуклой, имеющей когтеобразный вид, и радиальной — плоской, тонкой расслаивающейся пластинки, их разделяет узкая полоска кожного валика (рис. 161). Больная сообщила, что ей дважды удаляли ноготь, по снова вырастает двойной ноготь, мешающий при работе. Диагноз — деформация ногтя I пальца левой кисти вследствие расщепления матрикса. Реабилитация — вмешательство по типу операции, описанной Johnson в 1971 году (рис. 162). После подготовки тканей под проводниковой анестезией в I межкостном промежутке и обескровливанием последовательно выполнены следующие этапы операции: произведено два симметричных разреза с лучевой и локтевой стороны от угла ногтевого валика до дистальной межфаланговой борозды. Лоскут отслоен — обнажены ногтевое ложе и прикрепление разгибательного апоневроза к фаланге (рис. 162, а, б). Удалены обе части деформированного ногтя и иссечен до кости рубец, разделявший ноготь (рис. 162, в). У локтевого и лучевого края ногтевого ложа произведены дополнительные разрезы. Топким распатором осторожно отслоено от надкостницы ногтевое ложе и приподнято, под пего подложен кусочек фибринной пленки (рис. 162, г). Центральные края лоскутов сближены и сшиты тончайшим непрерывным швом.


Рис. 161. Деформация ногтя после паронихии вследствие повреждения матрикса. Вид ногтя до операции (а) и через полгода после операции (б).


Рис. 162. Схема вмешательства по типу операции, описанной по Johnson (1971). Объяснение в тексте.

Фибринная пленка извлечена, ногтевое ложе и матрикс уложены на надкостницу (дополнительные боковые разрезы не сшиваются). Гемостаз. Раневая поверхность припудрена хорошо растертой гемостатической губкой, покрыта заранее приготовленным протезом ногтя из фибринной пленки. Тогда отвернутый лоскут кожи с эпонихией уложен на место; выждав остановку капиллярного кровотечения, раны кожи зашили леской (рис. 162, д). Первый слой асептической повязки пропитывается облепиховым маслом, легкая давящая повязка, иммобилизация на желобоватой шине. Через 2 нед сняты швы — первичное заживление ран кожи. Раневая поверхность ногтя под тонким струпом. УФ-облучение, асептическая повязка с облепиховым маслом, лайковый напальчник с вшитым в него (для предохранения от травмы) поролоновым протезом ногтя.

Через полгода пациентка сообщила, что ноготь хорошо сформировался, под ним заметен продольный рубец в виде белой полоски (см. рис. 161, б). Когда ростковая зона ногтя повреждена не в центре, а сбоку, образуется вросший или дополнительный торчащий ноготь (рис. 163). Многочисленные попытки устранить дефект срезанием ногтя оканчиваются рецидивом с образованием все более и более глубокой кровоточащей, болезненной щели у ногтевого валика. Реабилитация достигается после устранения изъяна в матриксе.

Смешанные виды деформации ногтя в большинстве случаев наблюдаются после костного панариция или травматических ампутаций кончика пальца, когда дистальная фаланга укорочена, уцелевшая часть ростковой зоны ногтя деформирована и растет или когтеобразный (рис. 164), или крошащийся ноготь. В подобных случаях восстановительное вмешательство двояко: лицам «тонких» профессий и женщинам молодого возраста рекомендуется пластическая операция (в руках специалиста). Пациентам, не настаивающим из эстетических соображений на пластических вмешательствах и работа которых не требует ногтевого захвата, деформированный ноготь удаляется вместе с матриксом и формируется безболезненный рубец.

Устранение щелевидных рубцов дистальной фаланги. Щелевидные рубцы наблюдаются после панарициев, ран, переломов, удаления опухолевидных образований. Они всегда мешают пациентам и удручают их. В плане и обеспечении операции нужно предусмотреть два момента: отношение рубца к дистальной фаланге и ногтю.


Рис. 163. Дополнительный ноготь при краевом повреждении матрикса.
Рис. 164. Когтеобразный ноготь после костного панариция дистальной фаланги.

Хирург, заранее не подготовившийся к операции и не обеспечивший ее необходимым инструментарием, протезом ногтя, может осложнить свое положение и не достичь успеха. Из 30 оперированных щелевидных рубцов у 21 больного рубец был спаян с костной фалангой, а у 10 сочетался с деформацией ногтя. Считается, что это осложнение наблюдается только после неудачного подковообразного разреза панариция, а в нашей практике у каждого шестого оно было после травмы.

В кратких выписках из историй болезни изложена реабилитация больных с различными видами щелевидных рубцов.

Инженер Д., 33 лет, уколол I палец правой кисти. Через сутки — острая боль. В медсанчасти сделали обкалывание пальца пенициллином. Рекомендованы горячие гипертонические ванны. На 5-й день — первая, на 7-й день — вторая операция подкожного панариция, антибиотикотерапия. Через 26 дней заживление раны с щелевидным рубцом (рис. 165), мешающим работать. Подготовка тканей, операция. Проводниковая анестезия в первый межпястный промежуток и дополнительная инфильтрация новокаином дистальной фаланги. Тщательное экономное иссечение рубца в мягких тканях. На рану наложены швы Доннати, асептическая повязка. Иммобилизация на шине. Швы сняты на 14-й день, заживление раны первичным натяжением. Самомассаж для формирования рубца. Выздоровление.

Намотчица, 3., 24 лет (левша); рубленая рана, открытый продольный перелом дистальной фаланги указательного пальца правой кисти. Через час в травматологическом пункте первичная обработка и шов раны.


Рис. 165. Щелевидный рубец дистальной фаланги после подкожного панариция. Вид пальца до (а) и после операции (б).

Нагноение, через 5 нед заживление раны с деформацией фаланги и образованием глубокого спаянного щелевидного рубца (рис. 166). Работать не может. Реабилитация. Подготовка тканей к операции. Больная предупреждена о возможности укорочения и деформации кончика пальца. Проводниковое обезболивание и обескровливание на пясти. Рубец на кончике пальца местами хрящевой консистенции пронизывает все ткани. Работая препаровочными изогнутыми острыми ножницами, постепенно удалось отделить часть мягких тканей, выделить рубцовый конгломерат с отломком бугристости фаланги.

В ране в тыльном лоскуте обнажились часть дистальной фаланги и ногтя, в ладонном лоскуте — оставшаяся часть мягких тканей. В дистальной фаланге тонким шилом сделаны два отверстия, не затрагивающие ногтевое ложе, ладонный лоскут пришит к тыльному через образованные каналы матрасным швом. Швы на кожу леской. Асептическая повязка. Иммобилизация на шине. Заживление первичным натяжением частично под струпом.


Рис. 166. Щелевидный рубец дистальной фаланги указательного пальца правой кисти. Вид пальца до (а) и после операции (в) и схема с рентгенограммы (б).


Рис. 167. Щелевидный рубец IV пальца, деформация ногтей и дистальных фаланг при сирингомиелии.

Больная через 24 дня переведена временно на работу учетчицы (до сформирования рубца). Через полгода работает по своей специальности. Копчик пальца укорочен, но хорошо сформирован, чувствителен, безболезнен при упоре. (рис.166, в).

Восстановительным операциям, пластике и протезированию ногтя и другим изъянам дистальной фаланги, препятствующим работе, всегда эстетически неприятным, посвящается сейчас много работ специалистов хирургии кисти (Н. С. Воронов, Э. Е. Заславский, 1970; Hoffman, 1973; Verdan, Paulenas, 1974; Bautista, 1975; Soeda с соавт., 1976).

От реабилитации больных с деформациями дистальной фаланги путем хирургических вмешательств следует воздержаться у страдающих алкоголизмом, психически неуравновешенных, а также при сирингомиелии (рис. 167), диабетическом артериите (рис. 168) и других системных, профессиональных и возрастных заболеваниях, снижающих регенеративные возможности организма.

Реабилитация больных после гнойной инфекции кисти и пальцев представляет значительные трудности, особенно после осложненных форм панарициев, тенобурситов и флегмон.

Общеизвестно, что уже на самых ранних стадиях воспаления отмечается пролиферация клеточных элементов. Избыточный пролиферативный процесс способствует развитию соединительнотканных и фиброзных элементов, прежде всего во вспомогательных приборах сухожилий, периартикулярных (параартикулярных) образованиях и межфасциальных пространствах (к периартикулярным тканям относятся окружающие сустав мышцы, межмышечные соединительнотканные образования, перегородки, прослойки рыхлой соединительной ткани, связки, слизистые сумки).

В результате пролиферации возникают отеки, тугоподвижиость, контрактуры, анкилозы, стягивающие болезненные рубцы. Развитию осложнений способствуют продолжительная боль, ишемия тканей, нагноение, дренажи, тампоны, ванны, ошибки при иммобилизации, при антибиотикотерапии, при операциях и в процессе комплексного лечения, на которые мы обращали внимание.


Рис. 168. Деформация, отек пальцев и трофические язвы при диабетическом артериите.

После продолжительного нагноения, часто неоднократных операций из стационара больной возвращается в поликлинику.

Он удручен болезненными ощущениями, часто распространяющимися по всей руке, тугоподвижностью сочленений, чрезвычайной чувствительностью руки к охлаждению, гипоили гиперестезией кожи кисти и пальцев. Это очень ответственный момент для хирурга поликлиники — он может передать больного для долечивания в реабилитационный центр или сам заканчивать лечение. Решение этого вопроса всегда индивидуально и должно основываться на понятных пациенту объективных доводах, если он направляется в новое для него лечебное учреждение: например, отсутствие в поликлинике необходимой для восстановления трудоспособности аппаратуры, приборов и специалистов, владеющих особыми навыками (механотерапия, рентгенотерапия, грязелечение, психотерапия и т. п.). Опыт показывает, что большую часть пациентов хирурги поликлиник ведут до выздоровления.

Прежде всего хирургу приходится обеспечить чистоту раны и кожи кисти, исключить наличие затеков, очагов некроза, костных и сухожильных секвестров, затем нужно стремиться улучшить капиллярный кровоток и трофику тканей, применяя внутрь и местно средства, влияющие на процессы тканевого обмена (витамины, метилурацил, гепарин, энзимы, гормоны и т.п.).

При выписке больного, при перемене стационарного режима на домашний, обычно более активный, часто обостряется еще не вполне излеченный воспалительный процесс. Начатое в стационаре восстановительное лечение из-за болезненных ощущений часто прекращается или производится недостаточно. Между тем каждый день отсрочки движений увеличивает тугоподвижность, способствующую развитию адгезивного процесса в периартикулярных тканях сочленений пальцев и кисти. Инстинкт самосохранения заставляет больного искать болеутоления в покое, тепле и повязке.

Если в эти дни не уговорить, не убедить пациента, не помочь ему активно участвовать в реабилитации, то быстро развиваются трофические расстройства — отек, декальцинация, контрактура, и возникнет синдром «неуправляемой руки». Чтобы избежать столь тяжких последствий гнойной инфекции, нужно выяснить причину обострения боли. Часто за день, иногда и в день выписки больного из стационара, заканчивается курс лечения физическими факторами (УФО, УВЧ, рентгенотерапия и др.), прекращается антибиотикотерапия, снимается иммобилизующая повязка — все то, что облегчало его болезнь, стало для него привычным и нужным.

Конечно, как выписка больного, так и отмена процедур клинически обоснованы, но больным воспринимаются индивидуально. Поэтому хирург поликлиники должен вникнуть в жалобы пациента, оценить его отношение к стационарному лечению и убедить его в непрерывности дальнейшей терапии. Для снятия боли, для обеспечения функционального лечения приходится иногда вновь наложить облегченную гипсовую или иную повязку, иммобилизующую болезненную зону, облегчающую движения. Например, после флегмоны кисти и тенобурсита поддерживающая съемная ладонная лонгета от средней ладонной борозды до середины предплечья облегчает движение пальцев. Для снятия боли целесообразно также, не откладывая, произвести хлорэтиловую или новокаиновую блокаду: паравертебральную, параартикулярную или регионарную.

Читайте также:  Болят руки от локтя до кисти причины к какому врачу обратиться

Напомним, что основным моментом в действии хлорэтиловой блокады является воздействие на нервную систему. Холодовая блокада периферического отдела нервной системы (болевая зона и паравертебральная) приводит к снятию патологических рефлексов в скелетных мышцах, в кровеносных сосудах и способствует восстановлению функционально-трофических соотношений.

После гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев боль в плече и надплечье бывает иногда более резко выражена, чем в кисти. На это указывают болезненные гипертонусы мышц и гелоидные изменения кожи. Это обстоятельство нужно учитывать при блокаде и назначении физиотерапии и включать область шейных симпатических узлов. Много времени и внимания должен уделить хирург и методист лечебной гимнастики при реабилитации больному, перенесшему гнойную инфекцию кисти. Прежде всего необходимо найти для пациента оптимальное положение руки, в котором безболезненно и более свободно будет производиться основная часть урока. В большинстве случаев оно соответствует положению конечности на уровне плечевого сустава.

Для данной группы больных особенно необходимы не обостряющие боли кратковременные, часто повторяемые задания («каждый час — 5 мин») и постепенное целенаправленное воспитание воли пациента для восстановления функции кисти. Большое значение в реабилитации больных гнойной инфекцией кисти имеет комплексная терапия не только воспалительного очага, но и общего состояния здоровья. Мы неоднократно наблюдали у наших пациентов обострение туберкулезной инфекции, язвенной болезни, псориаза и других хронических недугов, поэтому необходимо не только пристально следить за ходом воспалительного процесса, но и всесторонне обследовать пациента. При этом следует учитывать, что больные гнойной инфекцией кисти в стационаре часто получают интенсивную антибиотикотерапию и у них хотя и не часто, по наблюдаются общеизвестные осложнения: от невинных аллергических реакций до выраженных кандидозов (В. И. Стручков с соавт., 1975).

Значительные трудности возникают, когда в процессе реабилитации выясняется необходимость дополнительных операций (секвестрэктомии, тендоэктомии, ампутации и т. п.). По нашим данным, они требовались 9% больных. Хирург должен убедить пациента в необходимости операции и повторной госпитализации. Восстановление трудоспособности при хроническом тендовагините. Дифференциальная диагностика хронического тендовагинита затруднительна, а реабилитация зависит от своевременного распознавания, поэтому мы сообщим наш опыт.

Первый случай хронического тендовагинита после панариция мы наблюдали в 1967 году у работницы кондитерской фабрики К., 31 года. Она жаловалась на периодическое обострение боли, припухлость и постепенное ограничение подвижности указательного пальца правой кисти. 7 мес назад она лежала у нас в стационаре по поводу сухожильного панариция, проводилось лечение внутривенным введением пенициллина с застойной гиперемией.

Наблюдалось замедленное абортивное течение гнойного процесса в сухожильном влагалище, и больную не оперировали. Произведено 11 инъекций, и больная выписалась. В поликлинике она получила курс УВЧ и озокерита и через 33 дня вышла на работу. Однако обострения процесса вынуждают ее прерывать работу и лечиться. При обследовании кисти в зоне сухожильного влагалища указательного пальца определяется ограниченная болезненная припухлость, напрягающаяся при сгибании (рис. 169). Полное сгибание и разгибание пальца невозможно.

Распознавание хронического тендовагинита основывается на сведениях анамнеза о бывшем остром гнойном процессе, указаниях на периодические обострения боли, припухлость и ограничение функции. Схематично патогенез продолжительного, отграниченного процесса в сухожильном влагалище можно рассматривать как затянувшееся под влиянием интенсивной антибиотикотерапии асептическое воспаление с развитием слипчивого теносиновита, тендинита и вторичной контрактуры. Дифференцировать нужно от травматического, профессионального, специфического (туберкулезного, бруцеллезного, ревматоидного) тендовагинита, заболеваний вспомогательных приборов, опухолевидных образований, контрактуры Дюпюитрена.


Рис. 169. Хропический тепдовагинит сгибателей указательного пальца правой кисти после панариция

Распознавание хронического тендовагинита становится тем более затруднительным, чем больше прошло времени от начала заболевания острым гнойным сухожильным панарицием. Реабилитация в каждом случае индивидуальна — все виды электро-, свето-, теплои грязелечения с целью рассасывания дают кратковременное улучшение, а иногда даже обостряют и усугубляют адгезивный процесс. Паллиативные хирургические вмешательства: частичное иссечение влагалища и спаек, капсулорафия — способствуют восстановлению функции (Е. В. Усольцева, 1975).

Реабилитация больных хроническим тендовагинитом пальцев, возникающим от перенапряжения, затруднительна в социальном отношении, так как связана с необходимостью перемены профессии. Причиной их чаще бывает не тяжелый физический труд, а мелкая однообразная быстрая работа, иногда в вынужденной неудобной позе, требующая продолжительного напряжения пальца. Интенсивная продолжительная нагрузка с повторением однотипных движений, превышающих порог выносливости, приводит к развитию микротравматической болезни с развитием асептического воспаления и адгезивных процессов. Заболевание развивается медленно и продолжается несколько лет, постепенно снижая трудоспособность и квалификацию пациента (А. Н. Грацианская, А. В. Гринберг, 1963, и др.).

Вышивальщица П., 43 лет, левша, более 10 лет находится под нашим наблюдением. Заболевание кисти возникло остро после срочной трудоемкой художественной вышивки и прошло после отдыха. Затем боль в руке возникала периодически и сосредоточивалась в III пальце левой кисти. Многократно и продолжительно лечилась различными физическими факторами, протеолитическими и гормональными препаратами, дважды оперирована — удален ганглий сухожильного влагалища, произведена лигаментотомия кольцевидной связки III пальца. Однако с каждым годом лечебные мероприятия дают все менее стойкий эффект, нарастает ограничение функции кисти.


Рис. 170. Хронический тендовагинит сгибателей III пальца левой кисти от перенапряжения. Вид кисти до (а) и после (б) операции. На фрагменте — «рисовые тела».

Припухлость на ладонной поверхности III пальца стала постоянной, напряженной, отчетливо ограниченной зоной сухожильного влагалища пальца. При ощупывании в нем определяются плотные тела, легкий скрип при движении и контрактура дистального межфалангового сочленения (рис. 170).

Прошло уже 4 года, как мы оперировали больную третий раз с диагнозом: прогрессивный, продуктивный хронический тендовагинит сгибателей III пальца левой кисти. Операция под проводниковой анестезией и при обескровливании. Из двух лоскутных разрезов произведено частичное иссечение влагалища с сохранением тыльной стенки его и поддерживающих связок. Сухожильное влагалище оказалось утолщенным на всем протяжении, кольцевидные и крестовидные связки истончены, а мезотенониальные отечны и в спайках, в проксимальном завороте — грануляции. Сухожилия сгибателей сохранили блеск и скольжение, на уровне проксимального заворота влагалища имеется незначительное луковицеобразное утолщение. Операция закончена гемостазом и глухим швом ран, асептическая повязка, иммобилизация пальцев на валике. Заживление ран первичным натяжением. Практически через 2 нед после операции больная пользовалась рукой, как здоровой.

Мы осматривали больную через полгода, год и более — она здорова, работает, вяжет, вышивает, шьет, ведет домашнее хозяйство, боли в руке нет. Рубцы на пальце сейчас едва заметны, функция почти в полном объеме. Кроме приведенного случая, мы имеем еще пять наблюдений прогрессирующего тендовагинита при работе, связанной с постоянным перенапряжением отдельных пальцев кисти.


Рис. 171. Разгибательная контрактура V пальца левой кисти при повреждении сухожилия глубокого сгибателя. Вид пальца через 10 дней после травмы.


Рис. 172. Сгибательная контрактура IV—V пальцев и трофическая язва дистальной фаланги. Вид правой кисти через год после операции контрактуры Дюпюитрена.

Наблюдая пациентов во всех фазах воспаления, годами лечащихся разнообразными средствами, отмечаем, что пока не устранено профессиональное перенапряжение, процесс прогрессирует, не поддается терапевтическому воздействию даже у молодых людей. Если условия труда и быта пациента не позволяют внести существенные изменения в его специальность, то целесообразно произвести частичное иссечение сухожильного влагалища в фазе экссудации.

Эта несложная операция должна быть выполнена в надлежащей обстановке, планово, после обследования и подготовки пациента и хирурга (Е. В. Усольцева, 1976).

В реабилитации нуждаются больные и с другими видами контрактур пальцев и кисти, являющихся последствием повреждений и заболеваний. Хирург поликлиники, травматологического пункта или больницы должен их правильно диагностировать, определить срочность операции, разъяснить пациенту необходимость ее и направить его в то лечебное учреждение, где будет выполнено вмешательство.

Токарь О., 21 года, с разгибательной контрактурой V пальца левой кисти, обратившийся через 10 дней после резаной раны с повреждением сухожилия глубокого сгибателя пальца (рис. 171), нуждается в срочном вмешательстве (шов сухожилия), выполнимом в районном или областном травматологическом отделении стационара.


Рис. 173. Ишемическая контрактура собственных мышц левой кисти после сдавления.


Рис. 174. Контрактура правой кисти и пальцев после ожога.

Больная Л., 33 лет, научный сотрудник, нуждается в направлении в специальное отделение хирургии кисти или в нейрохирургическую клинику для восстановительной микрохирургической операции по поводу сгибательной контрактуры IV—V пальцев правой кисти (рис. 172), незаживающей операционной раны и трофической язвы дистальной фаланги IV пальца (осложнение после операции контрактуры Дюпюитрена).

Бетонщик Ж., 50 лет, с ишемической контрактурой собственных мышц кисти (рис. 173), развившейся после сдавления кисти, и наладчик станков К., 38 лет, с послеожоговой контрактурой кисти (рис. 174), нуждаются в реконструктивно-пластических вмешательствах, выполнимых в специальных отделениях хирургии кисти.

Реабилитация больных с ревматоидным поражением сочленений кисти иногда достигается паллиативным вмешательством — частичной синовэктомиеи суставной капсулы или сухожильного влагалища с целью снятия боли, улучшения функции и предупреждения контрактуры. По направлению ревматологов мы произвели 20 частичных синовэктомий проксимальных межфаланговых суставов пальцев у женщин в возрасте 32—47 лет в экссудативной фазе инфектартрита. Оперировали один палец, хотя имелось поражение нескольких и на обеих руках. Больные указывали на «самый» болезненный, упорный, мешающий палец, что обычно совпадало и с более выраженной в нем клинической картиной. Операции производились под проводниковой анестезией в межпястных промежутках. Схема операции: тыльным Г-образным разрезом обнажается сустав, отсепаровывается почти не содержащий подкожной клетчатки лоскут и берется на «держалки». Рана раздвигается, и осматривается сустав. Часто в ще лях истонченного разгибательного апоневроза видны выпячивания отечной капсулы. Они захватываются зажимом Холстета и слегка потягиваются, приподымаются и иссекаются. В капсуле образуются 2—3 окна, через которые осматривается сустав, удаляются грануляционная ткань (если таковая имеется) и спайки.

Полость сустава промывается перекисью водорода или раствором антибиотиков, иногда вводится гидрокортизон. Капиллярное кровотечение останавливается прижатием и выжиданием, кожный лоскут пришивается, накладывается асептическая повязка, гипсовая или алюминиевая ладонная шина от средней ладонной борозды до кончика пальца на 8—10 дней. У всех больных раны зажили первичным натяжением, но у двух при снятии швов в суставе был выпот, произведена пункция — удалено около кубика серозно-геморрагической жидкости.

Нам известны следующие результаты: 5 больных считают, что после операции выздоровели, у них перестали болеть суставы, улучшилась картина крови, они стали вновь трудоспособными, ревматологи отметили стойкую ремиссию. У 3 больных прекратились боли в пальцах оперированной руки, у 9 затих процесс только в оперированном суставе — они обрели покой и приспособились к труду. У одной пациентки улучшения не наступило.

При исследовании удаленных кусочков суставной капсулы отмечены гипертрофия и гиперплазия ворсинчатой ткани с развитием в отдельных участках грануляций. О подобных исходах операции сообщают отечественные и зарубежные авторы, имеющие более значительный опыт (В. П. Павлов, 1974).

По мнению ревматологов, указанные паллиативные вмешательства целесообразны в комплексе реабилитационных методов при ревматоидных полиартритах. Реабилитация больных в пролиферативной фазе инфектартрита — это уже комплекс этапных ортопедо-хирургических вмешательств.

Значительные трудности представляет иногда реабилитация больных после операции контрактуры Дюпюитрена. После выписки из стационара с указанием на «первичное заживление раны» на 12—14-й день больной приходит к хирургу поликлиники, который нередко видит разошедшиеся края раны, отечную кисть, едва двигающиеся пальцы. При таком положении хирург должен срочно уточнить причину, так как, допустив незначительные ошибки ведения раны, можно аннулировать результат операции. Причины расхождения краев раны: раннее снятие швов, недостаточность репаративного процесса в ране, зависящая от общего состояния больного и локальных условий (кровотечение, отек кисти, гематома, краевой некроз, раневая инфекция и др.).

Нужно отличать раневую инфекцию от асептических явлений экссудации и пролиферации, свойственных заживлению раны. Для этого необходимо тщательно расспросить и осмотреть больного и сопоставить признаки асептического и гнойного воспаления (см. табл. 4). Из расспроса больного иногда выясняется, например, дополнительная травма кисти после выписки из стационара, преждевременное самостоятельное снятие повязки, иногда и предпринятое лечение по поводу распирающих, дергающих болей. Для осмотра руки необходима чистота кожи, так как часто она загрязнена следами операции. При расхождении краев раны, зависящем от недостаточности кожного шва, иногда краевого некроза, нужно асептично удалить отслоившийся эпидермис, облучить рану УФ-лучами, наложить асептическую повязку, сближающую края раны, иммобилизовать кисть, назначить УВЧ-терапию и продолжать наблюдение за раной и общим состоянием больного.

Когда расхождение раны зависит от гематомы, нужно убедиться— продолжает нарастать кровоизлияние или оно является следствием недостаточной остановки кровотечения во время операции.

При поверхностной гематоме для ее опорожнения достаточно осторожно браншами пинцета раздвинуть края раны. При глубоких гематомах в межпястных пространствах ни этот прием, ни пункция неэффективны — нужно способствовать рассасыванию ее физическими, медикаментозными средствами и лечебной гимнастикой. Иногда показаны вторичная обработка и шов операционной раны. Более частой причиной расхождения и некроза краев является отек. Отек ткани — один из симптомов асептического воспаления — наблюдается почти у всех больных, он бывает ограничен операционной раной и рассасывается к снятию швов. Затянувшийся отек, распространяющийся на ладонную и тыльную поверхность кисти и пальцев, — это или мягкий застойный, или твердый трофоневротический отек, требующий продолжительного целенаправленного лечения, часто вызывающий стойкие изменения в сумочно-связочном аппарате суставов.

Почти такие же трудности реабилитации после выписки из стационара наблюдаются у пострадавших с открытыми и закрытыми переломами фаланг и пястных костей, множественными и сочетанными повреждениями кисти. Боль, отек, тугоподвижность сочленений, раневая инфекция затрудняют самообслуживание, угнетают больного, надолго задерживают его выздоровление.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

источник