Болит рука после операции на запястье

Для гарантированного получения лучшего результата после операции на кисти или травмы большое значение имеет реабилитация.

Методы хирургической и терапевтической коррекции постоянно развиваются, а общие принципы лечения остаются неизменными.

Обеспечить раннее вмешательство
Сократить до минимума риск осложнений
Способствовать заживлению
Восстановить функцию
Способствовать функциональной независимости (самообслуживанию)
Ориентироваться на интересы пациента
Многосторонний подход
Полноценное документальное сопровождение.

Кистевой терапевт — это либо специалист по гигиене труда, либо физиотерапевт, прошедший специализацию по реабилитации больных с повреждениями или заболеваниями верхней конечности или кисти в частности.

Клинический опыт и профессиональная компетентность кистевого терапевта позволяет больному максимально восстановить функциональные возможности после травмы или последствий заболевания или деформации.

Кистевой терапевт способен определить и оценить сложные проблемы, он может проконсультировать и провести необходимое лечение.

Кистевой терапевт часто работает рука об руку с хирургом, планируя и реализуя послеоперационное лечение, чтобы ускорить выздоровление больного после операции.

Упражнения
Шинирование ( ССЫЛКУ )
Снятие отека ( ССЫЛКУ )
Лечение рубцов ( ССЫЛКУ )
Снижение гиперчувствительности/десенсибилизация
Устранение боли ( ССЫЛКУ )
Сенсорное переобучение с целью реабилитации
Психологическая поддержка.

Уникальная анатомия кисти и способность ее структур к скольжению относительно друг друга позволяет нам использовать кисти для выполнения различных задач, от простейших до комплексных. Однако, тугоподвижность, контрактуры и спаечный процесс вокруг сухожилий, развившиеся вследствие травмы или заболевания, могут значительно ограничить функциональные возможности кисти. Программы ранней мобилизации для сохранения или восстановления скользящих поверхностей являются неотъемлемой частью программы реабилитации.

Сохранить/восстановить скользящие поверхности
Сохранить/восстановить объем движений в суставах
Уменьшить отек
Уменьшить боль
Сохранить/улучшить функциональные возможности.

Хотя программы мобилизации должны начинаться как можно раньше, точное время начала занятий и характер упражнений будут зависеть от типа травмы/ заболевания. Принятие решения о начале мобилизации должно основываться на:

Диагнозе
Медикаментозном или хирургическом лечении
Рекомендациях хирурга
Показаниях.

Активные упражнения
Пассивные физиологические движения
Пассивное растяжение
Мобилизация с использованием приспособлений.

Активные упражнения

Нормальные физиологические движения выполняются пациентом с сопротивлением или без него. Цель:

Сохранить подвижность
Уменьшить отек
Уменьшить боль
Обеспечить скольжение сухожилий
Сохранить целостность костей
Пациентов обучают систематическому повторению упражнений для достижения оптимального результата — шевеления пальцами недостаточно.

Восстановление сухожилий и нервов (по протоколу послеоперационного ведения).
Нестабильные переломы
Нарушение кровоснабжения
Кожная пластика
Острое воспаление.

Активные упражнения с использованием приспособлений

Вид активной мобилизации с использованием внешних усилий (ручных или механических) для выполнения движения.

Упражнения с отягощением

Начинаются в определенное время для увеличения мышечной силы во время доступной амплитуды движения.

Пассивные физиологические движения

Выполняются врачом или с помощью устройства длительного пассивного движения (УДПД). Цель:

Сохранить амплитуду движений
Предотвратить потерю движений
Предотвратить развитие патологических изменений.

Необходимо знать нормальную амплитуду движений при выполнении пассивной мобилизации. Выполняется врачом:

При мобилизации дистальной кости, образующей сустав, проксимальная кость стабилизируется.
Мобилизация сустава выполняется на полную амплитуду движений и во всех возможных направлениях.
При наличии тугоподвижности сустав покачивают с малой амплитудой в крайних возможных положениях сустава.
Для предупреждения повреждений тканей следует избегать движений резкими толчками.

Выполняется с использованием УЛПЛ:

Пациент может контролировать УДПД.
Переносная версия устройства может быть использована на дому.

Свежие переломы
Сухожилия повреждены/восстановлены
Отечные/воспаленные/инфицированные суставы
Внутрисуставные повреждения
Болезненные суставы
Механический блок сустава
Сниженная чувствительность.

Пассивное растяжение

Применяется в случаях, когда тугоподвижность сочетается с повреждением/спаечным процессом мягких тканей. Выполняется врачом или путем шинирования.

Проксимальный отдел надежно фиксирован.
Дистальный отдел осторожно и постепенно растягивается до уровня туго-подвижности.
Растяжение поддерживается.
Одновременно можно осуществлять легкую тракцию.
Растяжение должно прекращаться медленно.
Выполнять после усиленных активных упражнений.
После прекращения растяжения ощущение дискомфорта исчезает. Противопоказания
Восстановленные сухожилия до 8 недель
Свежие переломы
Повреждение суставной поверхности
Воспаление. Шинирование
Желобоватая шина
Гипсовая повязка
Поддерживающее устройство для сустава
Сгибание с помощью пластыря/перчатки

Мобилизация с использованием внешней помощи

Определяется как незначительные боковые движения, скольжение и ротация, характерные для нормального движения, которые пациент не способен выполнить изолированно. Форма суставной поверхности будет определять направление и тип возможной мобилизации.

Сустав жестко фиксируется рукой с проксимальной стороны
Другой рукой выполняются движения в дистальной части сустава по отношению к проксимальной с необходимой амплитудой.

Диапазон движений от 1 до 4:

Небольшая амплитуда качательных движений без сопротивления.
Большая амплитуда качательных движений без сопротивления.
Большая амплитуда качательных движений в крайних точках с некоторым сопротивлением.
Небольшая амплитуда качательных движений в крайних точках с сопротивлением.

1-2: используются для снижения боли.
3-4: используются для увеличения амплитуды движений.

Состояние крайнего дискомфорта иди раздражительности в ответ на нормальную неболевую стимуляцию. Механизмы, являющиеся причиной этого состояния непонятны. Гиперчувствительность может развиться после травматических повреждений кисти, к которым относятся:

Аллолиния — боль вследствие воздействия раздражений, в обычной ситуации ее не вызывающих.

Анестезия болезненная — боль в зоне/сегменте, лишенной чувствительности.

Каузалгия — сильная инвалидизирующая боль после травматического повреждения нерва.

Дизестезия — неприятное патологическое ощущение любого рода, спонтанное или пробуждаемое. Аллодиния и гиперпатия — примеры дизестезии.

Гипералгезия — повышенная чувствительность к болевым раздражениям.

Гиперпатия — крайняя форма гипералгезии и аллодинии, характеризующаяся интенсивной болью, с нарушенной локализацией и иррадиацией, гиперреакцией и остаточной чувствительностью.

Гиперестезия — широко известна как гиперчувствительность. Повышенная чувствительность ко всем раздражителям. Обычно описывается как реакция на тактильные и термические раздражители. Может быть обусловлена рубцовой тканью, невромой, ампутацией и регенерацией нервов.

Невралгия — повреждение нерва, вызывающее интенсивную боль, которая максимально ощущается по ходу нерва.

Боль — субъективное ощущение, распознаваемое пациентом, но трудно определяемое врачом.

Гиперчувствительность — субъективное ощущение и таким образом, ее трудно определить количественно.

Цель — уменьшение реактивности на внешние раздражители путем использования различных методик и процедур. Методы десенсибилизации такие же, как при восстановлении чувствительности при реабилитации. Больной учится отсеивать неприятные ощущения до восприятия более значимого сенсорного сигнала. Десенсибилизация может затормозить развитие проводящих путей хронической боли в центральной нервной системе.

Оборудование и методы для десенсибилизации

Перцовая мазь (используется 3-4 раза в день)
Геморроидальная мазь (смягчающая боль)
Перкуссия
Вибрация
Массаж
Тепло
Поглаживание
Чрескожная электрическая стимуляция нерва
Иглоукалывание
Компрессия
Дистракция
Образцы различной текстуры
Ультразвук
Влагопроницаемая повязка
Электромиография
Обучение пациента.

Выбор зависит от клинической картины и опыта врача. Десенсибилизация может быть более эффективной при выполнении в течение всего дня вместо рекомендуемого применения 3-4 раза в день. Многосторонний подход должен включать не только физические способы, но также познавательные и психологические методы. Оценка результата десенсибилизации должна быть направлена не только на уменьшение гиперчувствительности, но также и на улучшение функционального состояния пациента.

«Процесс, при котором пациент учится интерпретировать атипичные чувствительные импульсы, генерирующиеся на периферии после повреждения периферических нервов».

В качественном отношении восстановленная после сшивания нерва чувствительность кисти у взрослых недостаточна, у детей результаты лучше. На результат могут влиять разные факторы:

Внешние факторы

Уровень повреждения
Рубцовая ткань
Атрофия дистального отрезка нерва
Регенерирующие аксоны прорастают не в свои каналы
Отсроченное восстановление
Плохое заживление тканей
Качество восстановления.

Моделирование на уровне коры головного мозга

Отображения поверхности тела человека в центральной нервной системе постоянно корректируются тактильными ощущениями на протяжении всей жизни. После восстановления нерва и его регенерации эти отображения в коре головного мозга меняются. При восстановлении нерва и регенерации изменений выявлено, что:

регенерирующий нерв может реактивировать только часть своего нормального пространства в коре, что предполагает только частичное восстановление чувствительности на кисти.
усиленное корковое представительство кожи, смежной с денервированной, что может считаться гиперчувствительностью смежной зоны.
одна точка на коже обычно отображается в нескольких участках коры головного мозга после травмы, что объясняет ошибки в нейросенсорной локализации.
утрачивается нормальное соотношение (смежным участкам кожи соответствуют смежные участки коры головного мозга), которое обеспечивает распознавание объектов.

Обычно выбирается период в стадии реабилитации после восстановления нерва, когда появляются признаки регенерации нерва. Суть гипотезы заключается в том, что сенсорное переобучение с целью реабилитации преобразует центродемоз, помогая переобучить пациентов для обращения реиннервированных сенсорных механизмов себе на пользу. Более поздняя теория предполагает, что очень раннее чувствительное переобучение следует начинать на раннем этапе реабилитации, пока еще аксоны не достигли кисти, лишенной чувствительности. Если бы вакантная зона денервированной кисти после восстановления нерва смогла бы передавать соответствующую информацию на ранних этапах восстановления, это помогло бы минимизировать синаптическую реорганизацию, гипотетически лучше подготавливая головной мозг для переобучения к моменту окончания регенерации нерва и реиннервации периферических органов-мишеней.

Наиболее распространенные программы:

Десенсибилизация.
Обучение защите: пациент не ощущает боли/дискомфорта, часто обжигается и ушибается, поэтому задача заключается в обучении компенсированию дефицита сенсорных импульсов, то есть избегать контакта с чрезмерно холодными/горячими предметами/жидкостями и сильного давления (избегать повреждений кожи).
Коррекция ошибочной локализации.
Распознавание материалов и предметов.

Dellon создал свою программу на выявленном экспериментальным путем порядке восстановления чувствительности. Он выяснил, что очередность восстановления следующая:

Боль и температура.
Вибрация (30 колебаний в секунду).
Ощущение мазка — смазанного прикосновения.
Значительно позже — ощущение фиксированного прикосновения.
Вновь вибрация (256 колебаний в секунду).

Эта последовательность была использована для составления графика лечения.

Начинается, когда больной способен распознавать вибрацию в 30 колебаний в секунду. Программа сфокусирована на мазках и легких прикосновениях и локализации этих ощущений.

Начинается, когда больной может распознать мазки и фиксированное прикосновение на кончиках пальцев с хорошей локализацией. Фокусируется на способности распознавать форму и размер, а также предметы, хорошо известные пациенту.

Глаза пациента закрыты.
Несколько предметов различной формы кладут в руку и просят распознать их. Если он не может сделать этого, просят сравнить нетипичные ощущения с нормой на здоровой кисти и установить связь между полученными ощущениями с открытыми глазами.
Как только успех достигнут, переходят к распознаванию текстуры.
Затем к предметам повседневной жизни.
Заново обучают способности точно локализовать прикосновение к определенной части кисти.

Nakada and Uchida

Предлагаемая программа включает 5 специфических в отношении функции кисти этапов, основанных на нейрофизиологических данных.

Этап 1: определение свойств и распознавание предметов

Прежде чем взять предмет в руку, мы обычно оцениваем его характеристики:

Объем/форму: Зрительное восприятие.
Высоту/качество поверхности: Тактильное восприятие.
Сжимаемость/эластичность: Тактильное восприятие.
Температурные характеристики: Тактильное восприятие.

Для выполнения этих задач необходима подвижность пальцев. Больной с отсутствием кожной чувствительности будет использовать проприоцепцию для распознавания предметов через чувство усилия, используемого всей кистью. Задание выполняется с закрытыми глазами.

Этап 2: коррекция способа захватывания кистью

При нормальной чувствительности и двигательной функции кисть точно приспосабливается к форме предмета при его удержании. Способ захватывания зависит от определения различных характеристик этого предмета. Кисть определяет форму через прикосновения к поверхности, затем оценивает ось и тяжесть предмета. Этот этап помогает больному различать предметы по форме и размеру с закрытыми глазами.

Этап 3: контроль точности усилия при захватывании

При нормальной чувствительности мы удерживаем предмет, не раздавливая его и не роняя. Кисть с отсутствием чувствительности имеет тенденцию к чрезмерному сдавливанию при захватывании. Использование тензодатчика с обратной связью во время обучения показывает необходимое давление.

Этап 4: сохранение силы захвата при движении в проксимальных суставах При захватывании предметов кистью мы используем и более проксимальные суставы. Больные, с утратой чувствительности часто роняют предметы сразу после начала движения в проксимальных суставах. Пациентов просят выполнять движения в проксимальных суставах при удержании предметов кистью.

Этап 5: манипуляции с мелкими предметами

Для выполнения манипуляций с предметами необходимы чувствительность и тонкая моторика. При наличии чувствительности и адекватной двигательной функции кисть способна выполнять задачу такого уровня.

Rosen et al.

Первая фаза: сохранение карты кисти в коре головного мозга

Пациента просят представить, какие тактильные ощущения обычно испытывают при ощупывании предмета
Прикосновение к денервированной зоне в комбинации с наблюдением
Прикосновение к денервированной зоне с одновременным выполнением на здоровой конечности под наблюдением
Зеркальная терапия: зеркало помещается вертикально для отражения неповрежденной кисти, создавая иллюзию наличия подвижности/активности травмированной кисти.
Сенсорная перчаточная система: акустические сигналы, исходящие от микрофонов, вмонтированных в кончики пальцев перчатки, надетой на поврежденную кисть, обеспечивают альтернативную сенсорной соматосенсорную импульсацию в кору головного мозга. Стимулы, вызванные активным прикосновением различных структур, могут быть распознаны, усилены и преобразованы в стереофонические акустические импульсы. Экспериментальные исследования показали хорошие результаты.

Вторая фаза: тренировка коры головного мозга

Касаются зоны регенерации на кисти. Больного просят сфокусироваться на том, как, где и что он ощущает. Сравнивают ощущения со здоровой кистью. Больной повторяет задание с открытыми и закрытыми глазами до тех пор, пока не научится определять место и характер прикосновения.
Как только начинает проявляться защитная чувствительность, больного просят дифференцировать различные объекты по форме и текстуре с открытыми и закрытыми глазами.
Избирательная кожная анестезия: осуществляется анестезия ладонной поверхности поврежденной кисти с использованием мази с EMLA (эутектическая смесь местных анестетиков) раз в неделю. Обработанная зона становится вакантной на карте тела, создавая условия для сенсорного переобучения кисти. Эта методика может значительно улучшить дискриминационную чувствительность.

Кисть и лицо — самые открытые для окружающих части тела человека. Повреждения кисти часто встречаются и нередко сопровождаются различными психологическими реакциями пострадавшего. Кисть является важным компонентом самооценки. Большая часть коры головного мозга отведена кистям.

В случае травмы значительно нарушается неврологическая активность, а тем самым и психологическое состояние. Кисть является мощным приемником и возбудителем стимулов, поэтому в случае выхода из строя значительно снижается нормальный уровень стимуляции, нанося неврологический и психологический ущерб, способный привести к депрессии, тревожности и различной степени психосоматической симптоматики.

Жестикуляция
Осязание
Обеспечение стабильности положения (балансировка)
Выполнение сложных действий
Выполнение движения
Удержание (захват) предмета
Выражение эмоций
Ласковое прикосновение (поглаживание)
Успокаивание
Приветствие
Защита
Нападение
Предупреждение.

Кисти также используются для:

Сохранения самостоятельности
Осуществления личной гигиены

Возможны различные варианты реакции и преодоления ущерба, наносимого травмой:

↓ Самооценка
↓ Мотивация
Эмоциональная нестабильность — зависимость, несамостоятельность
Недостаточность контроля
Перестройка обычного порядка жизни
↓ Концентрация
Проблемы трудоустройства/финансовые затруднения
Изменения в общественной жизни
↑ Изоляция
Потеря аппетита
Депрессия
Нарушения сна
Чувство вины
↓ Либидо/стремление избежать близких взаимоотношений
Изменение ощущения тела/ озабоченность физическим состоянием
Утрата ролевого функционирования
↑ Чувство неловкости /забота о внешнем виде
Повышенная тревожность
Страх смерти
Повышенная бдительность к возможным повреждениям
Импульсивное поведение.

Три стадии реакции на травму

Острый шок, обусловленный утратой здоровья, самостоятельности и ожиданием хронической недееспособности и физического дефекта. Некоторые больные могут иметь сопоставимый опыт такой травмы.

Постепенное осознание

Реабилитация и полноценное восстановление самостоятельности и чувства собственного достоинства невозможны без окончательного признания случившегося.

Во время всех перечисленных выше стадий больной может испытывать и про-являть различные ощущения, такие как:

Гнев
Отрицание
Антипатия
Чувство вины
Страх и тревогу
Страдание и депрессию
Пораженческие настроения.

Реакция на перечисленные ощущения может проявляться следующим образом:

Самоизоляция
Зависимость
Регресс
Отказ от сотрудничества
Жалобы (недовольство)
Ожесточенность
Самообладание.

Тяжестью повреждения
Особенностями пациента
Предшествующим опытом (травмами)
Социальным положением
Спецификой работы
Существующими психологическими проблемами.

Одно из самых ранних психологических проявлений острое расстройство в результате перенесенного стресса. Нередко встречаются различные психологические симптомы, самые частые — навязчивые мысли, воспоминания и кошмары. Важно начать раннее лечение с выстраиванием нового отношения к мыслям и воспоминаниям о травме.

Комбинация симптомов, которые могут возникать после особых обстоятельств получения травмы. Диагноз устанавливается на основании наличия:

Назойливых мыслей.
(Стремления избежать раздражителей, ассоциирующихся с повреждением.
(Состояния психологической активации.
(Симптомов, сохраняющихся не менее 30 дней после травмы.
Отличительным признаком посттравматического стресса является хроническое повторное переживание травматического события.

Зачастую врач является единственным, кто часто встречается с пациентом, помогая восстановить привычный функциональный уровень. В этой фазе физического и эмоционального выздоровления врач должен действовать с опережением событий, быть предусмотрительным. Врач может добиться от пациента информации, касающейся:

Повреждения
Системы поддержки пациента
Восприятия пациентом травмы
Избегания/отрицания.

Быть честным.
Готовность поддержать.
Обеспечить безопасные условия.
Убедить больного, что многие из его первичных реакций — нормальные.
Быть терпимым/не реагировать: больной будет следить за реакцией врача на его физический недостаток (уродливость).
Для восстановления чувствительности потребуется обучение. Обучение служит основой уступчивости, помогая пациенту принимать решения.
Привлечение членов семьи больного и сиделок.
Обеспечение индивидуального лечения.
Принятие решений совместно с больным.
Ориентируясь на всю конечность целиком, необходимо убедиться, что больной включил травмированный сегмент в общий образ тела.
Обучение стратегии преодоления — для снятия боли (релаксация/растяжение/ стимуляция).
Способствование признания и адаптации — к отдаленным перспективам физического выздоровления, физическим недостаткам (уродливости) и рубцам.
Контроль психического состояния.

Лечение стрессового состояния
Лечение тревожного состояния
Релаксация
Успех и творческий подход для восстановления самоуважения и уверенности
Восстановление физического состояния
Восстановление занятости в свободное время
Трудотерапия
Юмор.

Другое лечение

Некоторые способы лечения не входят в сферу деятельности терапевта. Терапевт может владеть навыками психотерапии, но он не психотерапевт. Терапевт должен понимать, когда необходимо обратиться к профессионалу.

источник

Успех реабилитации зависит от своевременного использования всего арсенала средств, предупреждающих осложнения в процессе лечения, и устранения возникших последствий. Реабилитация должна проводиться непрерывно, комплексно, коллективно с привлечением не только врачей различных специальностей, но и представителей профсоюза, социального обеспечения и других организаций в зависимости от конкретных обстоятельств.

Различаются следующие виды реабилитации: медицинская, включающая все лечебные и психологические мероприятия, способствующие восстановлению здоровья больного; социальная— развитие навыков самообслуживания в домашней, уличной и другой социальной среде; профессионально-производственная реабилитация — подготовка и освоение трудовой деятельности, т. е. выход из болезни, возвращение в производственную обстановку (А. Ф. Каптелин, 1976).

Реабилитация исходит из профилактических принципов здравоохранения и предусматривает заинтересованность и активное отношение больного к восстановлению своего здоровья. Еще Гиппократ отмечал, что больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности. Реабилитация при заболеваниях и повреждениях кисти неотделима от оказания первой медицинской помощи и лечения.

Труд определяет душевное, материальное и социальное положение человека. Больной не всегда может правильно оценить тяжесть травмы, последствия заболевания, поэтому врач, ставя диагноз, предусматривая прогноз, должен дать и социальнотрудовое определение пациенту. Такой клинический подход обеспечивает целенаправленное лечение и реабилитацию.

Хирурги уделяют должное внимание реабилитации пострадавших с обширными повреждениями кисти, совершенствуют и разрабатывают новые реконструктивно-пластические восстановительные операции. Им посвящена обширная литература, и они часто являются темой конференций и симпозиумов специалистов хирургии кисти. В этой главе мы не затрагиваем раздел реабилитации пострадавших с обширными травмами и разрушениями кисти, требующими реконструктивно-пластических восстановительных операций и протезирования.

Почти нет работ о реабилитации больных после заболеваний гнойной инфекцией кисти и пальцев, при болезнях дегенеративно-дистрофического характера. Между тем болезненные отголоски их часто выводят пациентов из строя, они периодически лечатся, имея листок временной нетрудоспособности с разнообразными диагнозами у врачей разных специальностей (хирург, невропатоло, терапевт, гомеопат).

В этой главе мы излагаем те повседневные ситуации, в которых оказывается врач хирургического или травматологического отделения поликлиники и больницы при затянувшемся выздоровлении пациента после заболевания или повреждения кисти, когда встает вопрос медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Задерживают возвращение больного на работу чаще всего два фактора: болезненные ощущения и ограничение функции кисти. Задача врача — установить причину их и принять меры к устранению.

Боль, как известно, сначала предупреждает человека о возникающей в теле опасности, но из механизма информации она становится болезнью, если своевременно не устранена причина ее. Поэтому снятие боли — первая задача врача, основное желание пациента и верный путь к реабилитации. Этому вопросу уже уделено внимание, и сейчас коснемся тех случаев, когда боль становится болезнью и осложняет реабилитацию.

Водитель автобуса Р., 47 лет, при исполнении служебных обязанностей получил множественную травму: ушибленную рану головы, сотрясение мозга, ушиб правого плеча и открытый перелом дистальной фаланги II пальца правой кисти. После стационарного лечения и отдыха больной поправился, чувствует себя хорошо, но беспокоит рана и деформация ногтя указательного пальца. Рентгенологически — очаг деструкции бугристости дистальной фаланги (0,2 X 0,2 мм). Больной уже получил курс рентгенотерапии, антибиотикотерапии, УВЧ, седативные препараты и витамины, но продолжает жаловаться на постоянные боли в пальце. Он оберегает кисть, с трудом переносит щадящие перевязки. Через месяц после травмы и обследования невропатологом и терапевтом мы оперировали больного. Диагноз — остеомиелит бугристости дистальной фаланги, врастающий ноготь. Обезболивание по Лукашевичу 1% раствором новокаина — 8 мл. После иссечения грануляций и рубцовой ткани оказалось, что свободных отломков и секвестров нет, закончили операцию резекцией бугристости, удалением ногтя и ситуационным швом раны. После операции боль обострилась, больной не спал ночи, повышалась температура, но местных симптомов воспаления почти не было, вскоре операционная рана покрылась струпом и зажила. Продолжающаяся боль и недееспособность кисти побудили нас консультировать пациента психоневрологом. Он установил у больного травматическую энцефалопатию с выраженным симптомом «сосредоточения боли» в пальце. Дальнейшее лечение синдрома «боль — болезнь» продолжалось в психоневрологическом диспансере.

Еще более продолжительное течение болезни наблюдалось у старшего техника геологоразведки П., 46 лет. Она на работе ушибла левую кисть. При незначительных объективных симптомах — следы гематомы на тыле левой кисти, ограничение подвижности пястно-фаланговых сочленений; она жаловалась на боль в руке. В дальнейшем, чем интенсивнее назначалась рассасывающая терапия, тем в большей степени развивались трофоневротические симптомы и недееспособность руки. Восстановление функции кисти продолжалось около полугода.

Психоневрологи считают, что продолжительное лечение хирурга усугубило у этой больной реактивную психопатию и синдром «боль—болезнь». Поэтому они рекомендуют более ранюю консультацию пациентов, у которых болезненные ощущения не уступают лечению и не соответствуют тяжести повреждения или заболевания. Как известно,, не существует органа в нашем теле, на который длительная болезнь не оказывала бы влияния. При не устраненной продолжительной боли в центральную нервную систему поступают болевые сигналы, и человек ощущает тягостную, непрерывную боль, иногда совершенно не соответствующую тяжести травмы или заболевания. В болезнь может превратиться любая боль (Г. Н. Кассиль, 1975).

Наблюдаются и обратные примеры, когда хирург, считая изъян незначительным, не заслуживающим внимания, отказывает пациенту в оперативном вмешательстве, наносит ему психическую травму и снижает его трудоспособность. Подобные ситуации часто встречаются при деформации кончика пальца.

В это время у больного на первый план выступают уже явные последствия болезни, например деформированный ноготь, щелевидный рубец дистальной фаланги, неполноценная культя, контрактура пальца и т. п., мешающие работе, в повседневной жизни и угнетающие его. В подобных случаях при отсутствии противопоказаний восстановить нарушенные соотношения можно только хирургическим вмешательством. Операции должны предшествовать клиническое обследование больного, подготовка кожи, разработка плана и обеспечение операции.

Устранение деформации ногтя

Богатое кровоснабжение ногтевого аппарата обеспечивает большие возможности восстановления нарушенных соотношений тканей, но усложняет оперативные вмешательства сильным и продолжительным кровотечением. Деформации ногтя, возникающие после открытых и закрытых переломов, ушибов дистальных фаланг, после панарициев, не только задерживают лечение, но иногда препятствуют возвращению пациента к своей профессии и почти всегда мешают ему. Больные с изъянами ногтя нуждаются в реабилитации (Verdan, Poulenas, 1974).

Выбор способа исправления деформации ногтя зависит от характера повреждения, желания пациента и опыта хирурга. Следует различать деформации, зависящие от повреждения только ногтевого ложа, деформации, зависящие от повреждения ростковой зоны ногтя, и смешанные формы.

Учащийся ПТУ, 17 лет, придавил деталью дистальную фалангу III пальца левой кисти. Образовалась подногтевая гематома, произведена трепанация, а затем удаление ногтя. Болен 5 нед, повязку не снимает так как кончик пальца болит, ноготь мешает (рис. 160). Диагноз: отслоенный деформированный ноготь III пальца левой кисти после ушиба. Реабилитация.

Профилактическая подготовка операционного поля: 5—6 дней ежедневно теплая (38—39°) мыльная ванна, самомассаж пальца с 10% линиментом синтомицина, УФ-облучение. Накануне операции — очистка кожи, асептическая повязка. Операция: обезболивание по Лукашевичу, ноготь удален и обнаружено, что поверхность ногтевого ложа от свободного края до корня заполнена рубцовой тканью, стягивающей свободный край и боковые ногтевые валики. Произведено иссечение рубца до надкостницы с сохранением матрикса, чтобы избежать наплыва свободного края валика, с лучевой и локтевой поверхности сделано клиновидное иссечение кожи. Раневая поверхность после гемостаза покрыта двумя слоями фибринной пленки, вырезанной, по форме ногтя. Деформация устранена полностью, через 2 мес вырос нормальный ноготь.

Рис. 160. Деформированный отслоенный ноготь после ушиба дистальной фаланги. Вид ногтя через 2 мес после травмы (а) и схема операции (б).

Экономист В., 33 лет, обратилась в косметическую лечебницу с просьбой устранить деформацию ногтя на I пальце левой кисти, возникшую год назад после двукратной операции паронихии. Ноготь у нее состоит из двух частей: ульнарной — плотной выпуклой, имеющей когтеобразный вид, и радиальной — плоской, тонкой расслаивающейся пластинки, их разделяет узкая полоска кожного валика (рис. 161). Больная сообщила, что ей дважды удаляли ноготь, по снова вырастает двойной ноготь, мешающий при работе. Диагноз — деформация ногтя I пальца левой кисти вследствие расщепления матрикса. Реабилитация — вмешательство по типу операции, описанной Johnson в 1971 году (рис. 162). После подготовки тканей под проводниковой анестезией в I межкостном промежутке и обескровливанием последовательно выполнены следующие этапы операции: произведено два симметричных разреза с лучевой и локтевой стороны от угла ногтевого валика до дистальной межфаланговой борозды. Лоскут отслоен — обнажены ногтевое ложе и прикрепление разгибательного апоневроза к фаланге (рис. 162, а, б). Удалены обе части деформированного ногтя и иссечен до кости рубец, разделявший ноготь (рис. 162, в). У локтевого и лучевого края ногтевого ложа произведены дополнительные разрезы. Топким распатором осторожно отслоено от надкостницы ногтевое ложе и приподнято, под пего подложен кусочек фибринной пленки (рис. 162, г). Центральные края лоскутов сближены и сшиты тончайшим непрерывным швом.

Рис. 161. Деформация ногтя после паронихии вследствие повреждения матрикса. Вид ногтя до операции (а) и через полгода после операции (б).

Рис. 162. Схема вмешательства по типу операции, описанной по Johnson (1971). Объяснение в тексте.

Фибринная пленка извлечена, ногтевое ложе и матрикс уложены на надкостницу (дополнительные боковые разрезы не сшиваются). Гемостаз. Раневая поверхность припудрена хорошо растертой гемостатической губкой, покрыта заранее приготовленным протезом ногтя из фибринной пленки. Тогда отвернутый лоскут кожи с эпонихией уложен на место; выждав остановку капиллярного кровотечения, раны кожи зашили леской (рис. 162, д). Первый слой асептической повязки пропитывается облепиховым маслом, легкая давящая повязка, иммобилизация на желобоватой шине. Через 2 нед сняты швы — первичное заживление ран кожи. Раневая поверхность ногтя под тонким струпом. УФ-облучение, асептическая повязка с облепиховым маслом, лайковый напальчник с вшитым в него (для предохранения от травмы) поролоновым протезом ногтя.

Через полгода пациентка сообщила, что ноготь хорошо сформировался, под ним заметен продольный рубец в виде белой полоски (см. рис. 161, б). Когда ростковая зона ногтя повреждена не в центре, а сбоку, образуется вросший или дополнительный торчащий ноготь (рис. 163). Многочисленные попытки устранить дефект срезанием ногтя оканчиваются рецидивом с образованием все более и более глубокой кровоточащей, болезненной щели у ногтевого валика. Реабилитация достигается после устранения изъяна в матриксе.

Смешанные виды деформации ногтя в большинстве случаев наблюдаются после костного панариция или травматических ампутаций кончика пальца, когда дистальная фаланга укорочена, уцелевшая часть ростковой зоны ногтя деформирована и растет или когтеобразный (рис. 164), или крошащийся ноготь. В подобных случаях восстановительное вмешательство двояко: лицам «тонких» профессий и женщинам молодого возраста рекомендуется пластическая операция (в руках специалиста). Пациентам, не настаивающим из эстетических соображений на пластических вмешательствах и работа которых не требует ногтевого захвата, деформированный ноготь удаляется вместе с матриксом и формируется безболезненный рубец.

Устранение щелевидных рубцов дистальной фаланги. Щелевидные рубцы наблюдаются после панарициев, ран, переломов, удаления опухолевидных образований. Они всегда мешают пациентам и удручают их. В плане и обеспечении операции нужно предусмотреть два момента: отношение рубца к дистальной фаланге и ногтю.

Рис. 163. Дополнительный ноготь при краевом повреждении матрикса.
Рис. 164. Когтеобразный ноготь после костного панариция дистальной фаланги.

Хирург, заранее не подготовившийся к операции и не обеспечивший ее необходимым инструментарием, протезом ногтя, может осложнить свое положение и не достичь успеха. Из 30 оперированных щелевидных рубцов у 21 больного рубец был спаян с костной фалангой, а у 10 сочетался с деформацией ногтя. Считается, что это осложнение наблюдается только после неудачного подковообразного разреза панариция, а в нашей практике у каждого шестого оно было после травмы.

В кратких выписках из историй болезни изложена реабилитация больных с различными видами щелевидных рубцов.

Инженер Д., 33 лет, уколол I палец правой кисти. Через сутки — острая боль. В медсанчасти сделали обкалывание пальца пенициллином. Рекомендованы горячие гипертонические ванны. На 5-й день — первая, на 7-й день — вторая операция подкожного панариция, антибиотикотерапия. Через 26 дней заживление раны с щелевидным рубцом (рис. 165), мешающим работать. Подготовка тканей, операция. Проводниковая анестезия в первый межпястный промежуток и дополнительная инфильтрация новокаином дистальной фаланги. Тщательное экономное иссечение рубца в мягких тканях. На рану наложены швы Доннати, асептическая повязка. Иммобилизация на шине. Швы сняты на 14-й день, заживление раны первичным натяжением. Самомассаж для формирования рубца. Выздоровление.

Намотчица, 3., 24 лет (левша); рубленая рана, открытый продольный перелом дистальной фаланги указательного пальца правой кисти. Через час в травматологическом пункте первичная обработка и шов раны.

Рис. 165. Щелевидный рубец дистальной фаланги после подкожного панариция. Вид пальца до (а) и после операции (б).

Нагноение, через 5 нед заживление раны с деформацией фаланги и образованием глубокого спаянного щелевидного рубца (рис. 166). Работать не может. Реабилитация. Подготовка тканей к операции. Больная предупреждена о возможности укорочения и деформации кончика пальца. Проводниковое обезболивание и обескровливание на пясти. Рубец на кончике пальца местами хрящевой консистенции пронизывает все ткани. Работая препаровочными изогнутыми острыми ножницами, постепенно удалось отделить часть мягких тканей, выделить рубцовый конгломерат с отломком бугристости фаланги.

В ране в тыльном лоскуте обнажились часть дистальной фаланги и ногтя, в ладонном лоскуте — оставшаяся часть мягких тканей. В дистальной фаланге тонким шилом сделаны два отверстия, не затрагивающие ногтевое ложе, ладонный лоскут пришит к тыльному через образованные каналы матрасным швом. Швы на кожу леской. Асептическая повязка. Иммобилизация на шине. Заживление первичным натяжением частично под струпом.

Рис. 166. Щелевидный рубец дистальной фаланги указательного пальца правой кисти. Вид пальца до (а) и после операции (в) и схема с рентгенограммы (б).

Рис. 167. Щелевидный рубец IV пальца, деформация ногтей и дистальных фаланг при сирингомиелии.

Больная через 24 дня переведена временно на работу учетчицы (до сформирования рубца). Через полгода работает по своей специальности. Копчик пальца укорочен, но хорошо сформирован, чувствителен, безболезнен при упоре. (рис.166, в).

Восстановительным операциям, пластике и протезированию ногтя и другим изъянам дистальной фаланги, препятствующим работе, всегда эстетически неприятным, посвящается сейчас много работ специалистов хирургии кисти (Н. С. Воронов, Э. Е. Заславский, 1970; Hoffman, 1973; Verdan, Paulenas, 1974; Bautista, 1975; Soeda с соавт., 1976).

От реабилитации больных с деформациями дистальной фаланги путем хирургических вмешательств следует воздержаться у страдающих алкоголизмом, психически неуравновешенных, а также при сирингомиелии (рис. 167), диабетическом артериите (рис. 168) и других системных, профессиональных и возрастных заболеваниях, снижающих регенеративные возможности организма.

Реабилитация больных после гнойной инфекции кисти и пальцев представляет значительные трудности, особенно после осложненных форм панарициев, тенобурситов и флегмон.

Общеизвестно, что уже на самых ранних стадиях воспаления отмечается пролиферация клеточных элементов. Избыточный пролиферативный процесс способствует развитию соединительнотканных и фиброзных элементов, прежде всего во вспомогательных приборах сухожилий, периартикулярных (параартикулярных) образованиях и межфасциальных пространствах (к периартикулярным тканям относятся окружающие сустав мышцы, межмышечные соединительнотканные образования, перегородки, прослойки рыхлой соединительной ткани, связки, слизистые сумки).

В результате пролиферации возникают отеки, тугоподвижиость, контрактуры, анкилозы, стягивающие болезненные рубцы. Развитию осложнений способствуют продолжительная боль, ишемия тканей, нагноение, дренажи, тампоны, ванны, ошибки при иммобилизации, при антибиотикотерапии, при операциях и в процессе комплексного лечения, на которые мы обращали внимание.

Рис. 168. Деформация, отек пальцев и трофические язвы при диабетическом артериите.

После продолжительного нагноения, часто неоднократных операций из стационара больной возвращается в поликлинику.

Он удручен болезненными ощущениями, часто распространяющимися по всей руке, тугоподвижностью сочленений, чрезвычайной чувствительностью руки к охлаждению, гипоили гиперестезией кожи кисти и пальцев. Это очень ответственный момент для хирурга поликлиники — он может передать больного для долечивания в реабилитационный центр или сам заканчивать лечение. Решение этого вопроса всегда индивидуально и должно основываться на понятных пациенту объективных доводах, если он направляется в новое для него лечебное учреждение: например, отсутствие в поликлинике необходимой для восстановления трудоспособности аппаратуры, приборов и специалистов, владеющих особыми навыками (механотерапия, рентгенотерапия, грязелечение, психотерапия и т. п.). Опыт показывает, что большую часть пациентов хирурги поликлиник ведут до выздоровления.

Прежде всего хирургу приходится обеспечить чистоту раны и кожи кисти, исключить наличие затеков, очагов некроза, костных и сухожильных секвестров, затем нужно стремиться улучшить капиллярный кровоток и трофику тканей, применяя внутрь и местно средства, влияющие на процессы тканевого обмена (витамины, метилурацил, гепарин, энзимы, гормоны и т.п.).

При выписке больного, при перемене стационарного режима на домашний, обычно более активный, часто обостряется еще не вполне излеченный воспалительный процесс. Начатое в стационаре восстановительное лечение из-за болезненных ощущений часто прекращается или производится недостаточно. Между тем каждый день отсрочки движений увеличивает тугоподвижность, способствующую развитию адгезивного процесса в периартикулярных тканях сочленений пальцев и кисти. Инстинкт самосохранения заставляет больного искать болеутоления в покое, тепле и повязке.

Если в эти дни не уговорить, не убедить пациента, не помочь ему активно участвовать в реабилитации, то быстро развиваются трофические расстройства — отек, декальцинация, контрактура, и возникнет синдром «неуправляемой руки». Чтобы избежать столь тяжких последствий гнойной инфекции, нужно выяснить причину обострения боли. Часто за день, иногда и в день выписки больного из стационара, заканчивается курс лечения физическими факторами (УФО, УВЧ, рентгенотерапия и др.), прекращается антибиотикотерапия, снимается иммобилизующая повязка — все то, что облегчало его болезнь, стало для него привычным и нужным.

Конечно, как выписка больного, так и отмена процедур клинически обоснованы, но больным воспринимаются индивидуально. Поэтому хирург поликлиники должен вникнуть в жалобы пациента, оценить его отношение к стационарному лечению и убедить его в непрерывности дальнейшей терапии. Для снятия боли, для обеспечения функционального лечения приходится иногда вновь наложить облегченную гипсовую или иную повязку, иммобилизующую болезненную зону, облегчающую движения. Например, после флегмоны кисти и тенобурсита поддерживающая съемная ладонная лонгета от средней ладонной борозды до середины предплечья облегчает движение пальцев. Для снятия боли целесообразно также, не откладывая, произвести хлорэтиловую или новокаиновую блокаду: паравертебральную, параартикулярную или регионарную.

Напомним, что основным моментом в действии хлорэтиловой блокады является воздействие на нервную систему. Холодовая блокада периферического отдела нервной системы (болевая зона и паравертебральная) приводит к снятию патологических рефлексов в скелетных мышцах, в кровеносных сосудах и способствует восстановлению функционально-трофических соотношений.

После гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев боль в плече и надплечье бывает иногда более резко выражена, чем в кисти. На это указывают болезненные гипертонусы мышц и гелоидные изменения кожи. Это обстоятельство нужно учитывать при блокаде и назначении физиотерапии и включать область шейных симпатических узлов. Много времени и внимания должен уделить хирург и методист лечебной гимнастики при реабилитации больному, перенесшему гнойную инфекцию кисти. Прежде всего необходимо найти для пациента оптимальное положение руки, в котором безболезненно и более свободно будет производиться основная часть урока. В большинстве случаев оно соответствует положению конечности на уровне плечевого сустава.

Для данной группы больных особенно необходимы не обостряющие боли кратковременные, часто повторяемые задания («каждый час — 5 мин») и постепенное целенаправленное воспитание воли пациента для восстановления функции кисти. Большое значение в реабилитации больных гнойной инфекцией кисти имеет комплексная терапия не только воспалительного очага, но и общего состояния здоровья. Мы неоднократно наблюдали у наших пациентов обострение туберкулезной инфекции, язвенной болезни, псориаза и других хронических недугов, поэтому необходимо не только пристально следить за ходом воспалительного процесса, но и всесторонне обследовать пациента. При этом следует учитывать, что больные гнойной инфекцией кисти в стационаре часто получают интенсивную антибиотикотерапию и у них хотя и не часто, по наблюдаются общеизвестные осложнения: от невинных аллергических реакций до выраженных кандидозов (В. И. Стручков с соавт., 1975).

Значительные трудности возникают, когда в процессе реабилитации выясняется необходимость дополнительных операций (секвестрэктомии, тендоэктомии, ампутации и т. п.). По нашим данным, они требовались 9% больных. Хирург должен убедить пациента в необходимости операции и повторной госпитализации. Восстановление трудоспособности при хроническом тендовагините. Дифференциальная диагностика хронического тендовагинита затруднительна, а реабилитация зависит от своевременного распознавания, поэтому мы сообщим наш опыт.

Первый случай хронического тендовагинита после панариция мы наблюдали в 1967 году у работницы кондитерской фабрики К., 31 года. Она жаловалась на периодическое обострение боли, припухлость и постепенное ограничение подвижности указательного пальца правой кисти. 7 мес назад она лежала у нас в стационаре по поводу сухожильного панариция, проводилось лечение внутривенным введением пенициллина с застойной гиперемией.

Наблюдалось замедленное абортивное течение гнойного процесса в сухожильном влагалище, и больную не оперировали. Произведено 11 инъекций, и больная выписалась. В поликлинике она получила курс УВЧ и озокерита и через 33 дня вышла на работу. Однако обострения процесса вынуждают ее прерывать работу и лечиться. При обследовании кисти в зоне сухожильного влагалища указательного пальца определяется ограниченная болезненная припухлость, напрягающаяся при сгибании (рис. 169). Полное сгибание и разгибание пальца невозможно.

Распознавание хронического тендовагинита основывается на сведениях анамнеза о бывшем остром гнойном процессе, указаниях на периодические обострения боли, припухлость и ограничение функции. Схематично патогенез продолжительного, отграниченного процесса в сухожильном влагалище можно рассматривать как затянувшееся под влиянием интенсивной антибиотикотерапии асептическое воспаление с развитием слипчивого теносиновита, тендинита и вторичной контрактуры. Дифференцировать нужно от травматического, профессионального, специфического (туберкулезного, бруцеллезного, ревматоидного) тендовагинита, заболеваний вспомогательных приборов, опухолевидных образований, контрактуры Дюпюитрена.

Рис. 169. Хропический тепдовагинит сгибателей указательного пальца правой кисти после панариция

Распознавание хронического тендовагинита становится тем более затруднительным, чем больше прошло времени от начала заболевания острым гнойным сухожильным панарицием. Реабилитация в каждом случае индивидуальна — все виды электро-, свето-, теплои грязелечения с целью рассасывания дают кратковременное улучшение, а иногда даже обостряют и усугубляют адгезивный процесс. Паллиативные хирургические вмешательства: частичное иссечение влагалища и спаек, капсулорафия — способствуют восстановлению функции (Е. В. Усольцева, 1975).

Реабилитация больных хроническим тендовагинитом пальцев, возникающим от перенапряжения, затруднительна в социальном отношении, так как связана с необходимостью перемены профессии. Причиной их чаще бывает не тяжелый физический труд, а мелкая однообразная быстрая работа, иногда в вынужденной неудобной позе, требующая продолжительного напряжения пальца. Интенсивная продолжительная нагрузка с повторением однотипных движений, превышающих порог выносливости, приводит к развитию микротравматической болезни с развитием асептического воспаления и адгезивных процессов. Заболевание развивается медленно и продолжается несколько лет, постепенно снижая трудоспособность и квалификацию пациента (А. Н. Грацианская, А. В. Гринберг, 1963, и др.).

Вышивальщица П., 43 лет, левша, более 10 лет находится под нашим наблюдением. Заболевание кисти возникло остро после срочной трудоемкой художественной вышивки и прошло после отдыха. Затем боль в руке возникала периодически и сосредоточивалась в III пальце левой кисти. Многократно и продолжительно лечилась различными физическими факторами, протеолитическими и гормональными препаратами, дважды оперирована — удален ганглий сухожильного влагалища, произведена лигаментотомия кольцевидной связки III пальца. Однако с каждым годом лечебные мероприятия дают все менее стойкий эффект, нарастает ограничение функции кисти.

Рис. 170. Хронический тендовагинит сгибателей III пальца левой кисти от перенапряжения. Вид кисти до (а) и после (б) операции. На фрагменте — «рисовые тела».

Припухлость на ладонной поверхности III пальца стала постоянной, напряженной, отчетливо ограниченной зоной сухожильного влагалища пальца. При ощупывании в нем определяются плотные тела, легкий скрип при движении и контрактура дистального межфалангового сочленения (рис. 170).

Прошло уже 4 года, как мы оперировали больную третий раз с диагнозом: прогрессивный, продуктивный хронический тендовагинит сгибателей III пальца левой кисти. Операция под проводниковой анестезией и при обескровливании. Из двух лоскутных разрезов произведено частичное иссечение влагалища с сохранением тыльной стенки его и поддерживающих связок. Сухожильное влагалище оказалось утолщенным на всем протяжении, кольцевидные и крестовидные связки истончены, а мезотенониальные отечны и в спайках, в проксимальном завороте — грануляции. Сухожилия сгибателей сохранили блеск и скольжение, на уровне проксимального заворота влагалища имеется незначительное луковицеобразное утолщение. Операция закончена гемостазом и глухим швом ран, асептическая повязка, иммобилизация пальцев на валике. Заживление ран первичным натяжением. Практически через 2 нед после операции больная пользовалась рукой, как здоровой.

Мы осматривали больную через полгода, год и более — она здорова, работает, вяжет, вышивает, шьет, ведет домашнее хозяйство, боли в руке нет. Рубцы на пальце сейчас едва заметны, функция почти в полном объеме. Кроме приведенного случая, мы имеем еще пять наблюдений прогрессирующего тендовагинита при работе, связанной с постоянным перенапряжением отдельных пальцев кисти.

Рис. 171. Разгибательная контрактура V пальца левой кисти при повреждении сухожилия глубокого сгибателя. Вид пальца через 10 дней после травмы.

Рис. 172. Сгибательная контрактура IV—V пальцев и трофическая язва дистальной фаланги. Вид правой кисти через год после операции контрактуры Дюпюитрена.

Наблюдая пациентов во всех фазах воспаления, годами лечащихся разнообразными средствами, отмечаем, что пока не устранено профессиональное перенапряжение, процесс прогрессирует, не поддается терапевтическому воздействию даже у молодых людей. Если условия труда и быта пациента не позволяют внести существенные изменения в его специальность, то целесообразно произвести частичное иссечение сухожильного влагалища в фазе экссудации.

Эта несложная операция должна быть выполнена в надлежащей обстановке, планово, после обследования и подготовки пациента и хирурга (Е. В. Усольцева, 1976).

В реабилитации нуждаются больные и с другими видами контрактур пальцев и кисти, являющихся последствием повреждений и заболеваний. Хирург поликлиники, травматологического пункта или больницы должен их правильно диагностировать, определить срочность операции, разъяснить пациенту необходимость ее и направить его в то лечебное учреждение, где будет выполнено вмешательство.

Токарь О., 21 года, с разгибательной контрактурой V пальца левой кисти, обратившийся через 10 дней после резаной раны с повреждением сухожилия глубокого сгибателя пальца (рис. 171), нуждается в срочном вмешательстве (шов сухожилия), выполнимом в районном или областном травматологическом отделении стационара.

Рис. 173. Ишемическая контрактура собственных мышц левой кисти после сдавления.

Рис. 174. Контрактура правой кисти и пальцев после ожога.

Больная Л., 33 лет, научный сотрудник, нуждается в направлении в специальное отделение хирургии кисти или в нейрохирургическую клинику для восстановительной микрохирургической операции по поводу сгибательной контрактуры IV—V пальцев правой кисти (рис. 172), незаживающей операционной раны и трофической язвы дистальной фаланги IV пальца (осложнение после операции контрактуры Дюпюитрена).

Бетонщик Ж., 50 лет, с ишемической контрактурой собственных мышц кисти (рис. 173), развившейся после сдавления кисти, и наладчик станков К., 38 лет, с послеожоговой контрактурой кисти (рис. 174), нуждаются в реконструктивно-пластических вмешательствах, выполнимых в специальных отделениях хирургии кисти.

Реабилитация больных с ревматоидным поражением сочленений кисти иногда достигается паллиативным вмешательством — частичной синовэктомиеи суставной капсулы или сухожильного влагалища с целью снятия боли, улучшения функции и предупреждения контрактуры. По направлению ревматологов мы произвели 20 частичных синовэктомий проксимальных межфаланговых суставов пальцев у женщин в возрасте 32—47 лет в экссудативной фазе инфектартрита. Оперировали один палец, хотя имелось поражение нескольких и на обеих руках. Больные указывали на «самый» болезненный, упорный, мешающий палец, что обычно совпадало и с более выраженной в нем клинической картиной. Операции производились под проводниковой анестезией в межпястных промежутках. Схема операции: тыльным Г-образным разрезом обнажается сустав, отсепаровывается почти не содержащий подкожной клетчатки лоскут и берется на «держалки». Рана раздвигается, и осматривается сустав. Часто в ще лях истонченного разгибательного апоневроза видны выпячивания отечной капсулы. Они захватываются зажимом Холстета и слегка потягиваются, приподымаются и иссекаются. В капсуле образуются 2—3 окна, через которые осматривается сустав, удаляются грануляционная ткань (если таковая имеется) и спайки.

Полость сустава промывается перекисью водорода или раствором антибиотиков, иногда вводится гидрокортизон. Капиллярное кровотечение останавливается прижатием и выжиданием, кожный лоскут пришивается, накладывается асептическая повязка, гипсовая или алюминиевая ладонная шина от средней ладонной борозды до кончика пальца на 8—10 дней. У всех больных раны зажили первичным натяжением, но у двух при снятии швов в суставе был выпот, произведена пункция — удалено около кубика серозно-геморрагической жидкости.

Нам известны следующие результаты: 5 больных считают, что после операции выздоровели, у них перестали болеть суставы, улучшилась картина крови, они стали вновь трудоспособными, ревматологи отметили стойкую ремиссию. У 3 больных прекратились боли в пальцах оперированной руки, у 9 затих процесс только в оперированном суставе — они обрели покой и приспособились к труду. У одной пациентки улучшения не наступило.

При исследовании удаленных кусочков суставной капсулы отмечены гипертрофия и гиперплазия ворсинчатой ткани с развитием в отдельных участках грануляций. О подобных исходах операции сообщают отечественные и зарубежные авторы, имеющие более значительный опыт (В. П. Павлов, 1974).

По мнению ревматологов, указанные паллиативные вмешательства целесообразны в комплексе реабилитационных методов при ревматоидных полиартритах. Реабилитация больных в пролиферативной фазе инфектартрита — это уже комплекс этапных ортопедо-хирургических вмешательств.

Значительные трудности представляет иногда реабилитация больных после операции контрактуры Дюпюитрена. После выписки из стационара с указанием на «первичное заживление раны» на 12—14-й день больной приходит к хирургу поликлиники, который нередко видит разошедшиеся края раны, отечную кисть, едва двигающиеся пальцы. При таком положении хирург должен срочно уточнить причину, так как, допустив незначительные ошибки ведения раны, можно аннулировать результат операции. Причины расхождения краев раны: раннее снятие швов, недостаточность репаративного процесса в ране, зависящая от общего состояния больного и локальных условий (кровотечение, отек кисти, гематома, краевой некроз, раневая инфекция и др.).

Нужно отличать раневую инфекцию от асептических явлений экссудации и пролиферации, свойственных заживлению раны. Для этого необходимо тщательно расспросить и осмотреть больного и сопоставить признаки асептического и гнойного воспаления (см. табл. 4). Из расспроса больного иногда выясняется, например, дополнительная травма кисти после выписки из стационара, преждевременное самостоятельное снятие повязки, иногда и предпринятое лечение по поводу распирающих, дергающих болей. Для осмотра руки необходима чистота кожи, так как часто она загрязнена следами операции. При расхождении краев раны, зависящем от недостаточности кожного шва, иногда краевого некроза, нужно асептично удалить отслоившийся эпидермис, облучить рану УФ-лучами, наложить асептическую повязку, сближающую края раны, иммобилизовать кисть, назначить УВЧ-терапию и продолжать наблюдение за раной и общим состоянием больного.

Когда расхождение раны зависит от гематомы, нужно убедиться— продолжает нарастать кровоизлияние или оно является следствием недостаточной остановки кровотечения во время операции.

При поверхностной гематоме для ее опорожнения достаточно осторожно браншами пинцета раздвинуть края раны. При глубоких гематомах в межпястных пространствах ни этот прием, ни пункция неэффективны — нужно способствовать рассасыванию ее физическими, медикаментозными средствами и лечебной гимнастикой. Иногда показаны вторичная обработка и шов операционной раны. Более частой причиной расхождения и некроза краев является отек. Отек ткани — один из симптомов асептического воспаления — наблюдается почти у всех больных, он бывает ограничен операционной раной и рассасывается к снятию швов. Затянувшийся отек, распространяющийся на ладонную и тыльную поверхность кисти и пальцев, — это или мягкий застойный, или твердый трофоневротический отек, требующий продолжительного целенаправленного лечения, часто вызывающий стойкие изменения в сумочно-связочном аппарате суставов.

Почти такие же трудности реабилитации после выписки из стационара наблюдаются у пострадавших с открытыми и закрытыми переломами фаланг и пястных костей, множественными и сочетанными повреждениями кисти. Боль, отек, тугоподвижность сочленений, раневая инфекция затрудняют самообслуживание, угнетают больного, надолго задерживают его выздоровление.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

источник