Дифференциальная диагностика болей в руке

Опубликовано в журнале:
«КЛИНИЦИСТ» №1, 2013г.

Н.А. Шостак, А.А. Клименко

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. НИ. Пирогова Минздрава России, Москва

В статье изложены основные подходы к дифференциальной диагностике патологии плечевого сустава, описаны основные нозологические формы заболеваний плеча. Приводятся данные о возможности использования нанотехнологий для оптимизации ведения больного с синдромом хронической боли в плечевом суставе.
Ключевые слова: плечевой сустав, хроническая боль, адгезивный капсулит, остеоартроз

N.A. Shostak, A.A. Klimenko

Acad. A.I. Nesterov Department of Faculty Therapy, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University,
Ministry of Health of Russia, Moscow

The paper presents main approaches to the differential diagnosis of shoulder joint pathology and describes the major nosological entities of shoulder diseases. It gives data on the possibility of using nanotechnologies in optimizing the management of a patient with chronic shoulder joint pain syndrome.
Key words: shoulder joint, chronic pain, adhesive capsulitis, osteoarthrosis

Боли в плечевом суставе являются причиной обращения к врачу общей практики в 16 % всех случаев патологии опорно-двигательного аппарата, причем ежегодная заболеваемость составляет 15 новых случаев на 1000 пациентов в центрах первичной медицинской помощи [1, 2].

Боль в плечевом суставе трактуется как хроническая, если она сохраняется в течение 6 мес и более [3].

Поиск причины болевого синдрома должен складываться из следующих диагностических направлений:
1) поражение мышц вращательной манжеты, в том числе тендинит, полный или частичный разрыв сухожилий мышц плечевого сустава, кальцинирующий тендинит;
2) адгезивный капсулит;
3) остеоартрит плечевого сустава;
4) нестабильность плечевого сустава, например при наследственных дисплазиях соединительной ткани;
5) остеоартрит ключично-акромиального или клювовидно-ключичного сустава;
6) хронические боли, не связанные непосредственно с патологией плечевого сустава (при заболеваниях органов грудной клетки, неврологических заболеваниях, метастатических поражениях костей и мягких тканей, психических расстройствах)

Дифференциальная диагностика болей в плечевом суставе

Обследование пациента с болевым синдромом в плечевом суставе должно начинаться с рентгенографии [3–5]. При стандартной рентгенографии плечевых суставов в прямой проекции можно не обнаружить патологии, например при расположении кальцификатов позади большого бугорка плечевой кости. В этом случае необходимо многопроекционное исследование сустава в положении внутренней и наружной ротации. Если диагноз остается неясным, рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии/компьютерной томографии сустава. Далее оценивается сохранность функций плечевого сустава.

Объем движений в плечевом суставе превосходит объем движений в других суставах [4]. Стабильность сустава в основном зависит от мышц-вращателей плеча, 4 из которых объединяются в манжету коротких ротаторов. Надостная, подостная и малая круглая мышцы начинаются на задней поверхности лопатки и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Надостная мышца отводит руку в сторону, подостная и малая круглая мышцы вращают плечевую кость кнаружи и отводят ее назад. Подлопаточная мышца начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку. Она вращает плечевую кость внутрь.

Выделяют также манжету длинных ротаторов плеча, которую формируют такие мышцы, как дельтовидная, большая круглая, широчайшая мышца спины и др.

Шаровидное строение плечевого сустава позволяет совершать в нем разнообразные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротацию. Угол движения в плечевом суставе без участия лопатки характеризует истинный объем движений в нем, а с участием лопатки – полный объем. При тестировании отведения плеча боль в суставе может появляться лишь в момент, когда оно достигает 70–90 градусов. При этом большой бугорок плечевой кости поднимается вплотную к акромиальному отростку и может сдавливать проходящие в этом месте структуры (сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку). При продолжении подъема руки большой бугорок отходит от акромиального отростка, и боли значительно уменьшаются. Такая болезненная дуга характерна для тендинита надостной мышцы или субакромиального бурсита. Появление боли в момент максимального отведения руки в плечевом суставе (до 160–180 градусов) указывает на поражение ключично-акромиального сустава. При переднем вывихе отмечается смещение головки плечевой кости кпереди и книзу, что ведет к характерному изменению контуров плеча и резкому ограничению подвижности из-за болезненности.

Возраст пациента является отправной точкой для дифференциального поиска причины боли в плечевом суставе. Для больных моложе 40 лет наиболее характерны нестабильность сустава (вывихи/подвывихи), а также легкие нарушения мышц вращательной манжеты вследствие травм, в то время как у пациентов старше 40 лет имеется повышенный риск тяжелых хронических заболеваний мышц вращательной манжеты плечевого сустава, адгезивного капсулита и плечевого остеоартрита.

Однако хроническая боль в плечевом суставе, особенно у лиц до 40 лет, требует исключения асептического некроза головки плечевой кости, серонегативного спондилоартрита и других воспалительных артритов. Наиболее частой причиной асептического некроза головки плечевой кости является перелом в области анатомической шейки плечевой головки, когда разрываются внутрикостные сосуды и сосуды капсулы плечевого сустава, питающие плечевую головку Причиной некроза также могут быть терапия глюкокортикостероидами, антифосфолипидный синдром.

Патология плечевого сустава — клинические формы

Оценка истории заболевания, жалоб, физикально-го обследования и рентгенографии в большинстве случаев помогает установить диагноз (таблица) [3, 6].

Таблица 1. Клинические формы патологии плечевого сустава

Субакромиальный синдром (субакромиальный синдром столкновения) развивается вследствие нарушения баланса между мышцами – стабилизаторами и депрессорами головки плечевой кости (надостной, подостной, подлопаточной и двуглавой мышцей плеча), что приводит к уменьшению пространства между головкой плечевой кости и акромионом, хронической травматизации сухожилий мышц ротаторной манжеты плеча при движениях.

Выделяют 3 стадии субакромиального синдрома:
I стадия – отек и кровоизлияния в сухожилиях;
II стадия – фиброз, утолщение сухожилий, появление в них частичных надрывов;
III стадия – полные разрывы сухожилий, дегенеративные костные изменения, вовлекающие нижнюю поверхность акромиона и большой бугорок плечевой кости.

Ретрактильный капсулит следует рассматривать как один из вариантов синдрома рефлекторной симпатической дистрофии (изолированно или в рамках синдрома плечо–кисть), который отличается от тендинитов отсутствием дегенеративного компонента в патогенезе, диффузностью поражения капсулы плечевого сустава, проявляющегося фиброзом, вовлечением костных структур в виде регионарного остеопороза. Данная патология часто развивается у больных сахарным диабетом, а также гипотиреозом, поэтому в программу обследования должно включаться исследование крови на определение уровня тиреотропного гормона, глюкозы крови и гликированного гемоглобина.

Лечение болевого синдрома в плечевом суставе

Подходы к терапии болевого синдрома в плечевых суставах соответствуют основным рекомендациям ВОЗ по лечению боли [5, 6].
1. Охранительный (постельный) режим: только в остром периоде (2–3 дня) с последующей поэтапной программной активацией (пациентов обучают постепенно повышать уровень физической активности).
2. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), при необходимости – в сочeтании с простыми анальгетиками.
3. Физиотерапевтические методы лечения боли с применением чрескожной электронейростимуляции, а также методы реабилитации на основе светолечения, использования постоянного и низкочастотного переменного и импульсного токов, электромагнитного поля, ультразвуковых колебаний, лазерного излучения и др.
4. Инвазивные методы лечения: инъекции анестетиков в триггерные точки, блокада нервов, перидуральная анестезия и др.
5.Альтернативные методы лечения: хиропрактика, массаж, гомеопатия, иглоукалывание, фитотерапия, акупунктура.
6. Психологические методы лечения: музыкальная, дыхательная терапия, гипноз, психотерапия, обучение пациента навыкам самоконтроля и самопомощи.

Так, при тендинитах мышц плеча рекомендуется [6]:
1) избегание движений, вызывающих боль, в течение 2–3 нед;
2) назначение НПВП на время выраженного болевого синдрома, воспаления;
3) локальное применение мазей и гелей с НПВП 3 раза в день в течение 14 дней, а также раздражающих мазей, усиливающих кровоток (с капсаицином);
4) периартикулярное введение глюкокортикостероидов; а также внутрисуставное или периартикулярное введение глюкокортикостероидов, внутрисуставное введение
5) применение физиотерапевтических методов: фонофорез, электрофорез, криотерапия, магнитные токи, бальнеотерапия.

Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий вращательной манжеты плеча соответствует тем же принципам, что и лечение обычного тендинита.

Однако кальцифицирующий тендинит редко излечи вается полностью и часто рецидивирует. Имеются данные об эффективности в ряде случаев экстракорпоральной ударно-волновой терапии в отношении как болевого синдрома, так и самих кальцификатов, а также применения бисфосфонатов 1-го поколения.

Терапия ретрактильного капсулита направлена на физическую реабилитацию с восстановлением первоначального объема движений в плечевом суставе и подчиняется принципам лечения рефлекторной симпатической дистрофии.

Подходы к лечению субакромиального синдрома зависят от степени выраженности клинических проявлений и стадии процесса. При I стадии лечение соответствует общим терапевтическим подходам при тендинитах; при II стадии необходимо медикаментозное лечение, при неэффективности в течение года – субакромиальная декомпрессия (пересечение клювовидно-акромиальной связки с передней акромионопластикой); при III стадии – артроскопическая ревизия субакромиального пространства, удаление остеофитов, восстановление целостности сухожилий.

Большое внимание в комплексной терапии болевых синдромов в плече уделяется использованию локальных методов: аппликационного воздействия, местного лечения физическими факторами, локальной инъекционной терапии.

Аппликационная терапия – применение различных лекарственных веществ (чаще НПВП, диметилсульфоксида, раздражающих/согревающих средств)с созданием в месте нанесения терапевтической концентрации препарата в тканях, обусловливающей противовоспалительный и обезболивающий эффекты.

В качестве локальной инъекционной терапии наиболее часто используются местноанестезирующие средства (новокаин, лидокаин), введение миорелаксантов в триггерные точки при миофасциальных синдромах, препаратов гиалуроновой кислоты и др.

Локальное воздействие физических факторов (физиотерапия) является одним из старейших лечебных и профилактических направлений медицины и широко используется при патологии плечевого сустава. Уникальным методом физиотерапевтического воздействия на болевой синдром в плече с применением современных нанотехнологий стало создание пластыря НАНО-ПЛАСТ форте, который в 2009 г. был разрешен Росздравнадзором к использованию в качестве лечебного продукта при различных острых и хронических заболеваниях, сопровождающихся болевым синдромом [7]. Пластырь НАНОПЛАСТ форте представляет собой тонкую гибкую пластину, изготовленную на основе смеси мелкодисперсного порошка из редкоземельных магнитных материалов, уникального нанопорошка – продуцента инфракрасного излучения, и гипоаллергенного полимерного материала [7]. Пластина нанесена клейкую основу телесного цвета и закрыта защитным бумажным слоем, который перед употреблением необходимо удалить. Лечебный обезболивающий противовоспалительный пластырь НАНОПЛАСТ форте производится по уникальной технологии, основанной на технологии производства магнитопластов.

Излучение инфракрасных волн основным веществом (нанопорошком) активизируется при нагревании до температуры тела и обеспечивает длительное глубокое тепловое воздействие на очаг воспаления. Порошок из редкоземельных магнитных материалов воздействует в месте нанесения пластыря слабым постоянным магнитным полем. Это сочетание воздействия магнитного поля и инфракрасного излучения приводит к ускорению крово- и лимфообращения, улучшению венозного оттока. В результате обеспечиваются обезболивающий и противовоспалительный эффекты препарата.

Пластырь обладает обезболивающим, противовоспалительным и мышечно-расслабляющим действием, способствует восстановлению функции опорно-двигательного аппарата (суставов, мышц и связок), а также более быстрому восстановлению и уменьшению последствий закрытых травм мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, что было продемонстрировано в ряде клинических исследований [8].

Основными показаниями к применению НАНО-ПЛАСТ форте являются дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата, в том числе плечевого сустава, невралгии, миозиты, миофасциальный синдром, заболевания мягких тканей без признаков септических осложнений.

Для удобства применения в зависимости от локализации беспокоящей области выпускается пластырь 2 размеров: 7 × 9 и 9 × 12 см. После снятия защитного слоя пластырь фиксируется на сухом участке кожи над болезненной зоной, и рекомендуется не снимать его в течение 12 ч. Следующий пластырь можно использовать не ранее чем через 6 ч после снятия предыдущего.

Также в арсенале врачей появился другой лечебный пластырь – ДОРСАПЛАСТ, который, в сравнении с НАНОПЛАСТ форте, обладает не только обезболивающим и противовоспалительным свойствами, но и миорелаксирующим эффектом, что особенно важно при лечении патологии периартикулярных тканей плечевого сустава [9].

При лечении обострений хронических заболеваний суставов рекомендуется использование пластырей курсами в среднем до 9 дней с последующими перерывами на неделю. В случае острого болевого синдрома пластырь используют от 3 до 9 дней подряд. Пластырь может применяться в сочетании с физиотерапевтическими методами лечения, а также лечебной физкультурой и массажем.

Появление чувства легкого жжения и тепла в области лечебного воздействия пластыря является нормальной реакцией и не требует прекращения использования. Пластырь может применяться в составе комплексной терапии, совместим с лекарственными препаратами, за исключением одновременного использования других наружных средств на одних и тех же участках кожи.

На сегодняшний день имеется большой выбор медикаментозных и немедикаментозных способов воздействия на болевой синдром в плечевом суставе, в том числе с применением нанотехнологий. Однако лечению должен предшествовать правильно установленный диагноз, тщательное соматическое обследование больного с исключением заболеваний, протекающих с иррадиацией боли в плечо (ишемической болезни сердца, спондилоартроза грудного и шейного отделов позвоночника и др.). Использование комплексного подхода с применением современных методов локальной терапии значительно улучшает функциональную способность пациента, помогает уменьшить боль и воспаление в плечевом суставе, периартикулярных тканях.

источник

профессор О.С. Левин

РМАПО г. Москва

Боль в шее — одно из самых частых проявлений в клинической практике [3,9,17]. Боль в шее отмечается почти у половины взрослого населения, причем стойкая боль в шее отмечается примерно у 23% женщин и 17% мужчин [15]. Шейный отдел позвоночника представляет собой самую подвижную часть позвоночного столба, что предопределяет его особую уязвимость по отношению к травмам и дегенеративным изменениям. Тем не менее дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника — далеко не единственная причина боли в шее, которая таким образом требует тщательной дифференциальной диагностики [7, 17, 21]. Боль в шее и руке принято подразделять на вертеброгенную (вызванную патологией позвоночника) и невертеброгенную, причем причины обоих вариантов боли весьма многочисленны (табл. 1).

Каждый вариант вертеброгенной патологии может приводить к развитию 4 основных клинических синдромов:

• локальный болевой синдром (цервикалгия), часто со провождающаяся локальным вертебральным синдромом в виде болезненности, деформации, ограничения подвижности или нестабильности одного или нескольких смежных сегментов позвоночника;
• рефлекторные (ирритативные) синдромы включают в себя отраженную боль (например, цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия), мышечно-тонические синдромы, нейродистрофические проявления, реперкуссионные вегетативные расстройства с широким спектром вторичных проявлений: энтезопатиями, периатропатиями, миофасциальным синдромом, туннельными синдромами и т.д.;
• корешковый синдром (радикулопатия), вызываемый раздражением или сдавлением спинномозговых корешков;
• синдромы сдавления (ишемии) спинного мозга (вследствие грыжи межпозвоночных дисков, стеноза позвоночного канала и т.д.).

С прагматической точки зрения боль в спине, независимо от ее происхождения, полезно подразделять по течению и локализации (табл. 2).

По происхождению боль в спине может быть ноцицептивной, невропатической или психогенной. Ноцицептивная боль связана с активацией болевых рецепторов — ноцицепторов, в целом соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов. Она ощущается в месте возникновения (локальная боль) или на отдалении (отраженная боль). Невропатическая боль связана с дисфункцией или поражением нервной системы. Невропатическая боль в спине, как правило, связана с вовлечением корешка или спинномозгового ганглия [1,12].

Острая боль в шее в большинстве случаев является следствием протрузии или грыжи межпозвонкового диска, реже — травмы или миофасциального синдрома. Хроническая (персистирующая или постоянно возобновляющаяся) боль, имеющая особенно важное медико-социальное значение, чаще всего возникает на фоне дегенеративно-дистрофических изменений, хотя последняя далеко не всегда является ее непосредственной причиной. Дегенеративные изменения, как правило, затрагивают межпозвонковые диски, суставы, связки и другие ткани, образующие позвоночно двигательный сегмент (ПДС). Важную роль в развитии дегенеративно-дистрофических изменений играют наследственность, возраст, физическая нагрузка на элементы ПДС, травмы. На разных этапах дегенеративного каскада клинические проявления остеохондроза позвоночника могут быть преимущественно связаны с грыжей межпозвонкового диска, в других — с артрозом межпозвонковых (фасеточных) суставов (спондилоартрозом), образованием остеофитов и другими изменениями [6].

Характерные клинические особенности болевого синдрома при грыже шейного межпозвоночного диска:

— острое начало после физической нагрузки, неловкого движения или травмы;
— усиление боли в шее и руке при повышении давления в эпидуральном пространстве (при кашле, чиханье, натуживании, сдавлении яремных вен);
— Таблица 2. Классификация боли в спине

Таблица 1. Основные причины болей в шее и верхних конечностях

• Грыжа межпозвонкового диска
• Шейный спондилез
• Болезненная дисфункция ПДС
• Нестабильность ПДС
• Ревматоидный артрит
• Серонегативные спондилоартропатии
• Травма
• Опухоли
• Спондилит
• Остеопороз

• Плечевая плексопатия
• Поражения периферических нервов
• Рефлекторная симпатическая дистрофия
• Миофасциальный синдром
• Фибромиалгия
• Поражение суставов и околосуставных тканей
• Поражение костей (остеомиелит, остеопороз)
• Поражение кровеносных сосудов (тромбоэмболия, васкулиты, синдром Рейно)
• Висцерогенная боль (заболевания плевры, сердца)
• Психогенные боли

• усиление боли в шее и руке при сгибании шеи, наклоне головы в сторону боли с осевой нагрузкой на нее, вращении головы в сторону боли с ее запрокидыванием;
• вынужденное положение головы с легким наклоном вперед и сторону, противоположную локализации боли, резкое ограничение подвижности шейного отдела и напряжение шейных мышц;
• уменьшение боли при тракции головы или помещении руки за голову (за счет расширения межпозвонкового отверстия).

В зависимости от уровня поражения боль может иррадиировать в медиальные отделы лопатки, межлопаточную область, затылок, плечевой пояс и руку. При радикулопатии боль, нарушение чувствительности (парестезии, дизестезии), выпадение рефлексов, а иногда и мышечная слабость выявляются в зоне соответствующего корешка (табл. 3). Причиной радикулопатии чаще всего являются боковые грыжи дисков C6-C7 и C5

C6, значительно реже — С7-Т1 и С4-С5. Поражение корешка может быть связано с его механическим сдавлением или натяжением, сдавлением его артерий и вен с развитием ишемии и отека, воспалением, демиелинизацией, аксональной дегенерацией, фиброзом, однако клинически дифференцировать эти варианты поражения корешка трудно. Важную роль в симптомообразовании может иметь ирритация клеток спинального ганглия и следующих с корешком симпатических волокон [11].

Причиной сдавления спинного мозга обычно является срединная грыжа, которая чаще локализуется на уровнях C5-C6 или Сз-С4. Дисфункция спинного мозга может быть связана с его непосредственным механическим сдавлением (статическим или динамическим — во время движения) либо сдавлением питающих спинной мозг сосудов. Фактором повышающей вероятной компрессии является врожденный или приобретенный стеноз позвоночного канала. На уровне шейного отдела стеноз позвоночного канала диагностируют, если соотношение переднезаднего диаметра позвоночного канала и тела позвонка менее 0,8. Сдавление спинного мозга проявляется слабостью и нарушением чувствительности в руках и ногах, гиперрефлексией и спастичностыо в ногах, изменением походки, патологическими стопными рефлексами, тазовыми расстройствами, симптомом Лермитта (ощущение прохождения тока по позвоночнику и ногам при сгибании шеи) [9,12].

Под спондилезом понимают совокупность дегенеративных изменений, которые включают формирование остеофитов, дегенеративные изменения и гипертрофию межпозвонковых суставов (спондилоартроз), гипертрофию связочного аппарата, склеротические изменения унковертебральных «суставов», воспалительное поражение периартикулярных тканей и т.д. Указанные изменения могут быть источником боли, а вызываемое ими сужение межпозвонковых отверстий и позвоночного канала может приводить к радикулопатии или миелопатии. В отличие от грыжи диска при спондилезе чаще страдают верхнешейные (С2-С4) корешки, боль обычно усиливается при разгибании, а не при сгибании, прогноз менее благоприятен [12,17].

Поражение фасеточных суставов может быть не только следствием повышенной нагрузки на эти суставы (в том числе при грыже диска) или травмы, но и проявлением системной артропатии (полиостеоартроза, ревматоидного артрита, серонегативных спондилоартропатий). Оно проявляется острой односторонней или двусторонней болью в шее, часто регрессирующей в течение 7-10 сут. При поражении верхнешейных суставов боль иррадиирует в область затылка и лба, при поражении среднешейных суставов — в область надплечья и плеча, нижнешейных — в лопатку и межлопаточную область. В результате защитного мышечного спазма может развиться кривошея (8).

Обострения болевого синдрома при спондилоартрозе происходят с различной периодичностью. Часто они вызываются легкой травмой, неудачным движением, переохлаждением, длительным пребыванием в неудобной позе (в том числе во время сна). У части больных болевой синдром со временем становится постоянным. При осмотре выявляются ограничение подвижности шейного отдела в соответствующем ПДС, особенно при разгибании — при сохранности сгибания и ротации, болезненность при пальпации фасеточных суставов обычно с двух сторон (примерно в 1-2 см от средней линии). Боль провоцируется разгибанием шеи или наклоном в сторону более пораженного сустава. Диагноз подтверждается уменьшением боли после блокады сустава. Остеофиты, саногенетическая функция которых состоит в том, чтобы стабилизировать ПДС, иногда сдавливают позвоночную артерию и пищевод, вызывая вертебрально-базилярную недостаточность и нарушение глотания (дисфагию).

В результате сужения позвоночного канала и межпозвонковых отверстий за счет разрастания остеофитов, гипертрофии суставных отростков и желтой связки возможна компрессия передней спинальной, равно как и питающих ее позвоночных или медуллярных артерий. Сдавление передней спинальной артерии на шейном уровне может вызывать поражение шейного отдела спинного мозга. При сдавлении позвоночной артерии могут также наблюдаться: задний шейный симпатический синдром (см. ниже), повторяющиеся эпизоды вертебрально-базилярной недостаточности, эпизоды дроп-атак.

Дегенерация диска может приводить не только к грыже, но и к равномерной умеренной протрузии диска, снижению его высоты и изменению взаиморасположения основных элементов ПДС, Это может быть причиной нестабильности или патологической фиксации сегмента, приводящих к хроническому болевому синдрому.

Миофасциальные боли локализуются прежде всего в проксимальных отделах конечностей, мышцах плечевого пояса (трапециевидной мышце, мышце, поднимающей лопатку, многораздельной мышце, мышце, выпрямляющей спину), подзатылочных мышцах, лицевых и жевательных мышцах. Отраженная боль отмечается в голове, плече, области глаза. Болевой синдром может напоминать корешковые боли («псевдорадикулярный синдром«), но иногда наблюдается одновременно с корешковыми болями, что вызывает затруднения при диагностике. Спазм лестничной или малой грудной мышцы может вызывать сдавление плечевого сплетения (миогенный синдром верхней апертуры грудной клетки).

Цервикокраниалгия характеризуется наличием боли в шейном отделе, распространяющейся на затылочную, иногда лобно-височную область. Боль может быть двусторонней или односторонней, при этом сторона боли обычно не меняется. Боль часто усиливается при движении головой, длительном пребывании в неудобной позе, пальпации шейно-затылочных мышц, сопровождается ограничением подвижности шейного отдела. Цервикокраниалгия может быть связана с патологией цервикальных костно-суставных или мышечных структур, иннервируемых корешками верхнешейных спинномозговых нервов (С2, С3, реже — раздражением симпатического сплетения позвоночных артерий (с развитием заднего шейного симпатического синдрома). Постоянная тупая боль в шейно-затылочной области обычно бывает вызвана миофасциальным синдромом или патологией фасеточных суставов [4]. Задний шейный симпатический синдром — состояние, связанное с раздражением или сдавлением симпатического сплетения позвоночной артерии и проявляющееся сочетанием боли в шее, односторонней мигренеподобной головной боли с признаками вегетативной дисфункции на этой же стороне (расширение зрачка, гипергидроз лица, реже — птоз или миоз), преходящим головокружением, звоном в ушах, нечеткостью зрения, болью в шее, дизестезией в области волосистой части головы, которые часто развиваются на фоне тревожно-депрессивного синдрома [12].

У некоторых больных она обусловлена нейродистрофическим синдромом выйной связки (в этом случае максимальная болезненность и уплотнение выявляются в месте прикрепления выйной связки к затылочной кости). Кроме того, причиной цервикокраниалгии могут быть невралгия затылочного нерва, поражение верхнешейных корешков или шейной части ядерного аппарата тройничного нерва вследствие шейного спондилеза, а также последствия хлыстовой травмы шеи. краниовертебральные аномалии или опухоли. Невралгия затылочного нерва проявляется кратковременными пароксизмами в зоне иннервации медиально расположенного большого или латерально расположенного малого затылочного нервов, сопровождающимися болезненностью при перкуссии по ходу нерва и нарушением чувствительности в зоне его иннервации [2,7].

Цервикокраниалгия может сопровождаться цервикогенным головокружением, провоцирующимся или усиливающимся при движениях в шейном отделе (особенно при поворотах в стороны и запрокидывании головы) и обусловленным патологической проприоцептивной импульсацией от шейных мышц, связок, суставов, реже — раздражением или сдавлением костными остеофитами позвоночных артерий, проходящих через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков. В последнем случае головокружение возникает в контексте других проявлений вертебрально-базилярной недостаточности и чаще наблюдается у пожилых больных со стенозирующим атеросклерозом магистральных артерий головы [12].

Хроническая боль в спине редко имеет чисто психогенный характер. Чаще возникает на фоне иного психогенного расстройства (тревожно-фобический, ипохондрический синдромы, депрессия, истерия и т.д.) и потенцирует проявления вертеброгенной патологии, способствуя хронизации болевого синдрома. Опорными диагностическими признаками психогенной боли в спине могут служить: несоответствие зоны боли традиционной топографии; течение болевого синдрома, определяемое колебаниями психологического состояния больного; необычная локализация неврологических симптомов (например, слабость или онемение ощущаются не в характерных зонах иннервации, а во всей конечности): болезненность, носящая поверхностный характер (болезненны кожные покровы); несоответствие между выраженностью болевого синдрома и отсутствием ограничения подвижности позвоночника, появление или усиление боли при осевой нагрузке на позвоночник (при давлении на область макушки) [6,20].

Боли в шее, особенно длительно сохраняющиеся или нарастающие, всегда должны быть основанием для тщательного соматического и онкологического поиска. Важно прежде всего исключить инфекционные заболевания (неспецифический или туберкулезный спондилит, эпидуральный абсцесс, дисцит) и опухоли. Для них характерны стойкие нарастающие боли немеханического характера (усиливаются, а не облегчаются в покое и в ночное время), сопровождающиеся системными проявлениями (снижением массы тела, повышенной утомляемостью, лихорадкой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, анемией), выраженной локальной болезненностью остистых отростков. Характерно присоединение признаков сдавления корешков и спинного мозга. Большинство опухолей шейного отдела позвоночника представляют собой метастазы рака легких, молочной или предстательной железы. Особенно часто нередко метастатическим процессом поражаются также тела С7 и Т1 позвонков. Рентгенография на ранней стадии может не выявить изменений. Более чувствительны радиоизотопная сцинтиграфия и МРТ.

Идиопатический диффузный скелетный гиперостоз (болезнь Форестье) поражает преимущественно мужчин после 50 лет. Клиническая картина включает боль, тугоподвижность и болезненность позвоночника при пальпации. Вовлечение шейного отдела часто сопровождается дисфагией. При рентгенографии выявляются многочисленные остеофиты и обезыствление передней продольной связки. Часто заболевание протекает асимптомно и случайно выявляется при рентгенографии.

Тендинит сухожилия длинной мышцы шеи вызывает прогрессирующую боль по передней поверхности шеи и дисфагию, усиливающуюся при движении головой. При осмотре выявляется выраженная болезненность при пальпации верхних шейных позвонков спереди.

Синдром шиловидного отростка (синдром Игла) характеризуется удлинением шиловидного отростка и проявляется болью по передней поверхности шеи, иррадиирующей в ухо, а также постоянной болью в горле. Больным нередко ошибочно производят тонзилэктомию. Диагноз устанавливается при рентгенографии. Лечение включает анальгетики, физиотерапию, иногда оперативное вмешательство. Воспалительные или неопластические заболевания щитовидной железы могут вызывать боли по передней поверхности шеи, иррадиирующие в ухо, нижнюю челюсть, затылок.

Проводя обследование больного с болями в шее и руке, прежде всего нужно исключить серьезные заболевания, требующие экстренного вмешательства: опухоль, остеомиелит, эпидуральный абсцесс, менингит, заглоточный абсцесс, перелом или подвывих в шейном отделе, субарахноидальное кровоизлияние, тромбоз либо расслоение сонной или позвоночной артерии [4,17].

Исключив на основе данных анамнеза возможность так называемой «серьезной патологии», следует дифференцировать радикулопатию и рефлекторный болевой синдром, а также грыжу диска и шейный спондилез. Пытаясь выявить источник боли, нужно пропальпировать мышцы, выявляя болезненные и триггерные точки, остистые отростки и фасеточные суставы. Боль в руке, возникающая отдельно от боли в шее (брахиалгия), сочетающаяся с нарушением чувствительности, парезом, амиотрофией и/или вегетативнотрофическими нарушениями, может быть связана не с поражением позвоночника, а с вовлечением плечевого сплетения, компрессионными невропатиями, рефлекторной симпатической дистрофией. Боль в руке, не сопровождающаяся неврологическими симптомами, чаще бывает обусловлена поражением мягких тканей (артрозами, энтезопатиями. плечелопаточной периартропатией, миофасциальным синдромом и др.), сосудов верхних конечностей, а также соматическими заболеваниями, вызывающими отраженные боли (например, стенокардией).

Особенно существенные диагностические затруднения вызывает диагностика плечелопаточной периартропатии, преимущественно связанной с патологией мягких периартикулярных тканей. Выделяют несколько вариантов плечелопаточной периартропатии: 1) при тендините ротаторной манжетки боль бывает диффузной или ограничивается латеральной поверхностью плеча; наиболее болезненно отведение плеча, но бывают болезненны и другие движения, например, поднимание плеча. При пальпации болезненность выявляется в субакромиальной области; 2) при распространении воспаления с манжетки на субакромиальную сумку возникает субакромиальный бурсит; 3) тендинит двуглавой мышцы проявляется болью в плече и болезненностью сухожилия мышцы, которое пальпируется при наружной ротации плеча по его передней поверхности. Болезненны также сгибание предплечья и супинация против сопротивления; 4) артрит акромиальноключичного сустава проявляется диффузной болью, которая усиливается при поднятии руки, а также болезненностью в области сустава; 5) адгезивный капсулит — конечная стадия любой патологии плечелопаточных тканей, а также неврологических заболеваний, ограничивающих движения в плечевом суставе. Он проявляется диффузной болью в плече, ограничением как активных, так и пассивных движений в плечевом суставе [4,8]. Локальная боль в области локтя, как правило, не имеет вертеброгенной природы и чаще вызвана миофасциальным синдромом, туннельной невропатией (например, поражением поверхностной ветви лучевого нерва), эпикондилитом, артрозом локтевого сустава или бурситом локтевого отростка [12].

В правильной диагностике могут помогать дополнительные методы исследования. Вместе и тем их результаты нужно всегда оценивать с осторожностью, анализируя в контексте клинических данных. У больных с хронической болью в шее рентгенография шейного отдела чаще всего выявляет снижение высоты межпозвонковых дисков, склероз замыкательных пластин, гипертрофию суставных отростков, остеофиты, неравномерное сужение позвоночного канала. На косых снимках может быть выявлено сужение межпозвонковых отверстий. Тем не менее основная цель рентгенографии шейного отдела, которую проводят большинству больных — исключить такие причины боли, как опухоль, спондилит или остеопороз. Выявление рентгенологических признаков остеохондроза не имеет важного клинического значения, так как их можно обнаружить у подавляющего большинства лиц зрелого и пожилого возраста. С другой стороны, у молодых лиц с грыжей диска рентгенологических изменений может и не быть. Для выявления нестабильности позвоночника проводят функциональную рентгенографию, делая снимки в положении крайнего сгибания и разгибания. Верифицировать грыжу диска можно с помощью КТ, МРТ или миелографии КТ и МРТ особенно важны при появлении признаков сдавления спинного мозга. Диагностическое значение миелографии за последние годы резко снизилось, но тем не менее ее иногда проводят (в рамках предоперационной диагностики). К методам функциональной диагностики относятся ЭНМГ, метод исследования вызванных потенциалов [17].

В отсутствие «серьезной патологии» прогноз в целом благоприятный — в большинстве случаев происходит полное восстановление, которое иногда (особенно при радикулопатии) затягивается на несколько недель или месяцев. Лечение должно быть направлено на ускорение регресса симптомов, предупреждение хронизации болевого синдрома и дальнейших обострений.

В остром периоде при выраженном болевом синдроме показаны кратковременная иммобилизация шеи с помощью мягкого воротника. Возможно временное ношение шейного воротника в течение 1-2 недель (прежде всего на ночь). Важен индивидуальный подбор воротника, так как при слишком широком воротнике возможно избыточное разгибание шеи. Как и при пояснично-крестцовых болях, предупреждению хронизации боли может способствовать как можно более быстрое возвращение к привычному уровню повседневной активности. В свою очередь, это требует быстрого адекватного купирования болевого синдрома. Для контроля болевого синдрома, как правило, применяют анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [1,5].

В последние годы для ослабления боли у больных с вертеброгенными синдромами особенно широко применяют НПВП. Основной механизм их действия связан с торможением циклооксигеназ (ЦОГ) — ферментов, обеспечивающих биотрансформацию арахинодоновой кислоты в простагландины. Выделены две изо-формы ЦОГ — ЦОГ™ 1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 играет важную роль в функционировании слизистой желудка, почек, тромбоцитов, сосудистого эндотелия. Ее подавление в значительной мере опосредует развитие побочных эффектов НПВП. ЦОГ-2 индуцируется непосредственно в зоне воспаления и участвует в развитии воспалительного процесса и болевого синдрома. Торможение ЦОГ-2 лежит в основе анальгетического и противовоспалительного эффекта НПВП. Кроме того, блокада ЦОГ-2 в ЦНС, по-видимому, способна дополнительно блокировать передачу болевых импульсов на уровне спинного мозга [1,9,16]. По действию на различные изоферменты ЦОГ НПВП принято делить на три основные группы:

• неселективные ингибиторы ЦОГ — примерно в равной степени подавляют активность обеих изоформ ЦОГ (диклофенак, индометацин, ибупрофен, кетопрофен, лорноксикам);
• средства, преимущественно действующие на ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам);
• селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб) [1.19].

При применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 риск развития осложнения, прежде всего со стороны ЖКТ, ниже, чем у традиционных НПВП, действующих как на ЦОГ-1, так и на ЦОГ-2. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 следует рассматривать как препараты выбора при плохой переносимости традиционных НПВП, наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при необходимости длительного применения НПВП.

При умеренной боли НПВП применяют внутрь или наружно, в виде гелей и мазей. При интенсивной боли НПВП целесообразно вводить парентерально. Следует отметить индивидуальную чувствительность больных к НПВП, в связи с этим при неэффективности оптимальных терапевтических доз одного из препаратов в течение 1-2 нед может быть испробован другой препарат.

В настоящее время имеется широкий арсенал НПВП, соотношение эффективности которых изучено недостаточно (табл. 4). Важный фактор, влияющий на эффективность лечения — индивидуальная чувствительность пациента к тому или иному препарату. В связи с этим при неэффективности оптимальных терапевтических доз одного из препаратов в течение 1 недели может быть испробован другой препарат. Выбор препарата для конкретного больного определяется прежде всего исходя из спектра его побочных эффектов.

К наиболее частым побочным эффектам относятся: поражение ЖКТ, нарушение функции почек, печени, задержка жидкости, повышение артериального давления. Частота побочных эффектов зависит от фармакокинетических и фармакодинамических особенностей действия. Применение коксиоов (например, целекоксиба), селективно действующих на ЦОГ-2, существенно уменьшает риск побочных эффектов со стороны ЖКТ, но в то же время, возможно, повышает риск кардиоваскулярных осложнений, особенно при длительном приеме [15,19].

К числу препаратов с оптимальным соотношением эффективности и безопасности следует отнести нимесулид который в терапевтических дозах относительно селективно действует на ЦОГ-2 типа. В различных европейских странах препарат применяется уже более 20 лет и зарекомендовал себя как относительно безопасное средство. В целом ряде сравнительных исследований показано, что нимесулид реже вызывает желудочно-кишечные осложнения, чем такие традиционные НПВП, как диклофенак, ибупрофен или напроксен, не уступая им по эффективности [13,18,20]. Кроме того, показано, что благодаря более низкой частоте желудочно-кишечных осложнений и, соответственно, более низким расходам на их лечение, применение нимесулида с фармакоэкономической точки зрения более выгодно, чем использование стандартных НПВП [14].

Тем не менее в любом случав следует избегать длительного приема НПВП, особенно у пожилых лиц. У больных с высоким риском эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (лиц пожилого возраста, имеющих в анамнезе язвенную болезнь, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, принимающих кортикостероиды и антикоагулянты) в комбинации с НПВП для защиты ЖКТ целесообразно назначать ингибиторы протонного насоса (омепразол 20 мг/сут., лансопразол 30 мг/сут.) или синтетический аналог простагландинов мизо-простол (100-200 мг 3-4 раза в сутки). Следует помнить, что при парентеральном или ректальном применении НПВС диспепсия возникает реже, чем при приеме таблетированных форм, однако риск развития язв и эрозий существенно не снижается. При появлении диспепсии или язвы показаны отмена НПВП и назначение ингибитора протонного насоса (менее эффективны ингибиторы Н2-рецепторов и мизопростол). Невсасывающиеся антациды могут быть использованы для купирования симптомов диспепсии, но они не способствуют предупреждению и излечению повреждения ЖКТ, вызываемого НПВП.

При выраженном напряжении паравертебральных мышц облигатным компонентом терапии являются миорелаксанты (тизанидин 6-12 мг/сут., клоназепам 1-4 мг/сут., диазепам 5-15 мг/сут. и др.). Для уменьшения локального мышечного спазма целесообразно применение лечебных блокад с местным анестетиком (новокаин, лидокаин и др.) [10,17]. Для увеличения длительного эффекта лечебной блокады к местному анестетику может быть добавлен кортикостероид (гидрокортизон, депо-медрол). При радикулопатии возможно применение средств для лечения невропатической боли, прежде всего антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, пароксетин, дулоксетин и др.) и/или антиконвульсантов (карбамазепин, габапентин). При стойком сохранении интенсивного болевого синдрома возможно проведение эпидуральных блокад.

В последующем показаны постепенная мобилизация шеи, постизометрическая релаксация, лечебная гимнастика, вытяжение, массаж, физиотерапевтические процедуры (СМТ фонофорез с гидрокортизоном, переменное магнитное поле и др.). При фасеточном синдроме боль часто можно уменьшить с помощью повторных блокад местным анестетиком и кортикостероидом. Существуют противоречивые данные об эффективности кортикостероидов, назначаемых внутрь, тем не менее в тяжелых случаях иногда рекомендуют короткий курс кортикостеродов. При миофасциальном синдроме проводят инъекции анестетиков и кортикостероидов в триггерные точки, аппликации с димексидом, пассивное растяжение, массаж, лечебную гимнастику. Одновременно назначают НПВП, миорелаксанты и трициклические антидепрессанты [9,12].

В подострой и хронической фазе особенно важны физические методы, прежде всего лечебная гимнастика, массаж, мануальная терапия, бальнеотерапия. При определении интенсивности нагрузки необходимо учитывать остроту болевых ощущений. Важное значение имеет применение специальной ортопедической подушки. При хроническом болевом синдроме необходим комплексный психофизиологический подход, учитывающий значение как периферических, так и психологических факторов в происхождении боли. Эмпирически применяют хондропротекторы, однако их эффективность пока остается недоказанной.

Хирургическое вмешательство показано при симптомах сдавления спинного мозга (тазовые нарушения, спастический парез, нарушения чувствительности), при появлении и нарастании пареза в зоне иннервации спинномозгового корешка, а также при резко выраженном болевом синдроме (при четких признаках радикулопатии и неэффективности в течение нескольких месяцев всего арсенала консервативного лечения). При периартропатиях или энтезопатиях, осложняющих течение вертеброгенной цервикобрахиалгии, особое внимание следует уделять лечебной гимнастике, направленной на увеличение подвижности соответствующего сустава, возможно местное введение кортикостероидов (4.6,12).

• Ананьева Л,П., Подчуфарова Е.В. Современные противоболевые средства в аптеке. М.: МЦФЭР, 2005. -158 с.
• Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Дорсалгии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения.//Невродагичесжий журнал, 1996.-N2. -С.8-12.
• Веселовский В.П.Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига, 1991.-С. 30-145.
• Вознесенская Т.Г. Боли е спине и конечностях.//Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М.Вейна, М.:Медпресс, 1999. -2I7-283.
• Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли, М,: АИР арт, 1998. -184с.
• Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза гюэ80ночника.//Консилиум, 2004, -N6. — С.547-554. /,
• Левин О.С., Макаров Г.В. Неврологические осложнения хлыстовой травмы.// Неврологический журнал, 2002. -№3. -С.38-46.
• Левит К., Захсе Й.Ю Янда В. Мануальная медицина. М.: Медицина, 1993. — 511с.
• Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее, спине и конечностях.//Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман. М.:Медицина, 2001.-С.293-316.
• Фишер Ю, Локальное лечение боли, М.: Медпресс-информ, 2005. — 160 с.
• Шток В.Н., Левин О.С. (ред). Справочник по формулированию диагноза заболеваний нервной системы, М.: МИД, 2006. -495 с.
• Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.: Медпресс-информ, 2005. — С. 70-90.
• Dreiser R.L, Riemenfeld D. Nimesulide in the treatment of osteoarthrttis: double-blind studies in comparison with piroxicam, ketoprofen and plaeetx>,//Drugs, 1993.-V.46. (S.I)-P.191-195.
• Fekiman M., McMhon A.T. Do COX-2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs with less gastrointestinal toxicity?//Ann, Intern. Med, 2000. — V.132. -P. 134-143.
• Guez M., Hildingsson C., Nilsson M. et al. The prevalence of neck pain.//ActavOrthop.Scand., 2002. -V.73. -P.455- 459.
• Henry D., Lim LL, Garcia Rodriguez LA. et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steradal anti-inflammatory drugs: a results of a col laborative meta-anarysts.//BMJ, 1996, -V.312. -P. 1563-1566.
• Maigne R. Diagnosis and treatment of pain of vertebral origin. Baltomore. Wiiams&Wilkins, 1996. -550 P.
• Porto A., Almeda H., Cunha M.J. et al. Double-bind study evaluating by endoscopy the toterabilily of nimesulide and diclofenx on the gastric mucosa in osteoarthritic patJents.//Eur J. Rheumatol. Intlamm., 1994. -V.I4. -P.39-50.
• Shah AA, Thjodteifsson В., Murray F.E. et al. Selective inhibition of COX-2 in humans is associated with less gastrointestinal injury: comparison of nimesulide and naproxen.//Gul., 2001. -V.48. -P.339-346.
• Singla A.K., Chawla M., Singh A. Nimesulide: some pharmaceutical and pharmaco logical aspects.//J.Pharm. Pharmacol., 2000. -V.52. — P.467-486.
• Waddel G. The back pain revolution.//Edinburg. Churchill Livingstone, 1998. -438 P.

Источник — Русский Медицинский Журнал

• Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
• метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,
  метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

источник

В практике врача постановка правильного диагноза является основной задачей. Решение этой задачи открывает возможность назначения правильного лечения. Иногда один симптом может соответствовать различным заболеваниям. Это может вызвать определенные трудности в диагностике. Следование определенным алгоритмам в диагностике позволяет сократить время на обследование пациента и избежать ошибок в диагностике. В данной статье рассмотрены вопросы обследования пациента с таким распространенным симптомом как боль в грудной клетке.

Боль в грудной клетке может указывать на заболевания многих органов и систем: сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, дыхательной, опорно-двигательной, эндокринной.

Постановка диагноза при болях в грудной клетке должна иметь четкий алгоритм.

I Оценка жалоб
При поступлении пациента с жалобами на боли в грудной клетке в первую очередь необходимо исключить ряд неотложных состояний, угрожающих жизни пациента: ОКС, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, спонтанный пневмоторакс. . Все эти заболевания имеют острое начало и в типичных случаях характеризуются жгучей болью за грудиной длительностью более 30 мин, не купирующиеся нитратами. Боль часто сопровождается одышкой, цианозом и артериальной гипотензией вплоть до развития шока.

При инфаркте миокарда боль имеет характерную для стенокардии иррадиацию. Длится больше 15-20 минут, не проходит на фоне приема нитратов. Moryт наблюдаться бледность, холодный липкий пот, тошнота, рвота, артериальная гипотония. Ишемия миокарда часто обусловливает появление III или IV тона.

При массивной ТЭЛА как и при инфаркте миокарда, боль, локализуется за грудиной однако не имеет типичной иррадиации. В случаях окклюзии мелких ветвей легочной артерии с развитием инфаркта сегмента легкого она связана с раздражением плевры и появляется спустя несколько часов и даже дней от начала заболевания. Отличительными клиническими признаками являются сочетание боли с цианозом и одышкой, повышение ЦВД при отсутствии ортопноэ и признаков венозного застоя в легких. Часто определяется артериальная гипотония, иногда одышка сопровождается кровохарканьем, хотя его отсутствие не исключает диагноз ТЭЛА. В анамнезе часто предшествует тромбофлебит, перенесенное хирургическое вмешательство, пребывание на постельном режиме. Подтвердить диагноз могут характерные электрокардиографические ( признак Q III- S I), рентгенологические изменения ( ателектазы, субплеврально расположенные инфильтраты, имеющие конусообразную форму), данные ЭХО-КГ ( дилатация и снижение сократимости правого желудочка, легочная гипертензия), данные коагулограммы ( повышение D-Димер). Диагностика ТЭЛА особенно трудна, когда единственный симптом внезапно возникшая одышка.

При расслоении грудной части аорты характерна загрудинная локализация болей с иррадиацией в спину, иногда шею, голову, живот и ноги. По своей интенсивности она, как правило, превосходит боль при инфаркте, боль не сопровождается сердечной или дыхательной недостаточностью. Важный диагностический признак – неодинаковый пульс на сонных, лучевых и бедренных артериях. АД часто повышено и, как и пульс, не одинаково на обеих руках. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют признаки аортальной недостаточности, прежде всего аускультативные ( шум во 2-ой точке аускультации сердца, убывающего хар-ра и занимает всю диастолу). Изменения на ЭКГ и активности ферментов не характерны. Диагноз устанавливают при выявлении расширения аорты на рентгенограмме и при визуализации её расслоения на ЭхоКГ, лучше чреспищеводной. В неясных случаях подтвердить диагноз позволяет МРТ

Спонтанный пневмоторакс часто можно заподозрить у больных бронхиальной астмой и эмфиземой легких. Однако он иногда развивается в отсутствии какого-либо заболевания легких. Это особенно характерно для молодых худощавых мужчин. При спонтанном пневмотораксе связь боли с дыханием и кашлем отмечается обычно только в начале заболевания. В дальнейшем смещение органов средостения может вызывать тупую постоянную боль в области грудины и шеи. Болевой синдром сопровождается одышкой, которая обычно беспокоит больше, чем боль, иногда сухим кашлем. Характерны: выраженный цианоз, бледное лицо, покрытое холодным потом, пульс мягкий, нитевидный, АД – низкое, пораженная половина отстает в акте дыхания, выбухает, сглаженные межреберные промежутки, дыхание ослаблено или совсем не прослушиваетсяголосовое дрожание на пораженной стороне не проводится, при R-исследовании – отсутствие легочного рисунка, определяется край спавшего легкого, тень сердца и сосудов отклонена в противоположную сторону, усиление одышки и боли свидетельствует о напряженном пневмотораксе, при нём показана экстренная плевральная пункция, сочетание коробочного перкуторного тона с резким ослаблением дыхания позволяет поставить диагноз.

При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо разграничить коронарогенную боль, т. е. стенокардию, и некоронарогенную — кардиалгию, и уточнить ее генез.

Кардиальные боли:

1. Локализация за грудиной или в области сердца;

2. Характер боли: ноющая, давящая, сжимающая;

3. Связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой;

4. Иррадиация в левую руку и лопатку;

5. Сопутствующие симптомы: чувство нехватки воздуха, сердцебиение, слабость, потливость, страх смерти;

6. Купируется нитроглицерином при неэффективности анальгетиков.

Отличия коронарогенных болей от некоронарогенных:

-возникновение при физической нагрузке;

Некоронарогенные заболевания сердца: перикардит, миокардит, кардимиомпатии, пролапс митрального клапана.

При миокардитах характер болей самый разнообразный от кратковременных колющих до довольной интенсивных продолжительных. В анамнезе перенесенная ( чаще вирусная) инфекция за 2-3 недели до момента появления клиники. В диагностике имеет значение повышение КФК-ВМ, ЛДГ, положительный эффект от приема НПВС и ГКС. На ЭКГ нарушения ритма и проводимости, снижение вольтажа, отрицательные зубцы Т, но в легких случаях изменений может и не быть. На Эхо-КГ или норма или диффузный гипокинез при тяжелом течении миокардита.

При перикардитах локализация в нижней части грудины и левого плеча вследствие раздражения небольшого количества рецепторов диафрагмального нерва, отсутствии иррадиации, боль тупая, монотонная и, в отличие от ангинозной, длится часами и даже днями; вследствие своего плевритического компонента она усиливается при глубоком дыхании, глотании, кашле, движениях и положении лежа, уменьшаясь в положении сидя с наклоном туловища кпереди. При аскультации –шум трения перикарда ( во время систолы и диастолы), выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца, усиливается при надавливании фонендоскопом; плевроперикардиальный шум ( при воспалении плевры непросредственно прилегающей к сердцу) – усиливается на высоте глубокого входа. На ЭКГ конкордантный подъем ST во многих ЭКГ отведениях, значительное снижение вольтажа ( при появлении экссудата в полости перикарда), инверсия зубца Т во многих отведениях.

При кардиомиопатиях локализация в области сердца, длительность и волнообразный характер с периодами усиления без связи с физической нагрузкой. ; боль возникает без причины или связана с эмоциональными факторами и сопровождается характерными вегетативными кризами и приливами. На ЭКГ часто обнаруживают глубокие отрицательные зубцы Т.

Боли при пролапсе митрального клапана носят функциональный характер и обусловлены нарушением работы нервной системы. Часто боли в области сердца бывают после стресса, эмоционального напряжения, а также иногда в покое. Боли могут быть покалывающими или ноющими и длятся от нескольких секунд до десятков минут, нескольких часов или дней; боли не усиливаются при физической нагрузке, не сочетаются с одышкой, головокружением или обмороком.

Лёгочно-плевральные боли:

1. Возникают или усиливаются при глубоком вдохе и кашле;

2. Носят острый, кратковременный характер, не иррадиируют;

3. Сопутствующие симптомы: кашель, одышка, отделение мокроты;

4. Анамнез острого или хронического лёгочного заболевания, данные аускультации — шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, данные перкуссии — признаки эмфиземы лёгких, полости или уплотнения лёгочной ткани.

Заболевания органов дыхания, сопровождающиеся болевым синдромом в грудной клетке: плеврит, плевропневмония, медиастинит, спонтанный пневмоторакс, трахеобронхит

При остром трахеобронхите может отмечаться чувство жжения за грудиной, которое связано с кашлем и проходит при его купировании.

При плеврите и плевропневмонии боль может усиливаться во время пальпации, сопровождается одышкой, повышением температуры тела и у ряда больных – признаками интоксикации. Характерны шум трения плевры и при пневмонии – соответствующие физикальные и рентгенологические изменения, а также сдвиги воспалительного характера в крови.

Боль при заболеваниях костно-мышечных и нервных структур:

межреберная невралгия — боль локализуется по ходу межреберий, отмечается болезненность при пальпации, движениях туловища и левой руки;

корешковоый синдром вследствие ос­теохондроза или спондилоартроза, боль часто иррадиирует в левое плечо или руку и сопро­вождается нарушениями ее чувствительности; отмечается также болезненность паравертебральных точек в проекции выхода корешков;

синдром Титце — характерна локальная пальпаторная болезненность грудной клетки в проекции грудино- реберных сочленений, боль изредка сопровождается выраженными местными признаками асептического воспаления реберных хрящей в местах их прикрепления к грудине – припуханием, покраснением кожи и гипертермией;

синдром большой грудной мышцы — характерна локальная пальпаторная болезненность в местах прикрепления этой мышцы к грудине, усиление боли во всей мышце при надав­ливании на триггерные точки в области II – V ребер по парастернальной линии ;

опоясывающий лишай — боль может за несколько дней предшествовать появлению сыпи, что затрудняет раннее установление её причины; чаще она односторонняя и располагается в зоне иннервации межреберных нервов.

Боли при заболеваниях пищевода:

1. Связь с прохождением пищи по пищеводу

2. Дисфагия, отрыжка, изжога;

3. Купирование боли после отрыжки или рвоты, иногда при вертикальном положении тела.

— пептический эзофагит и рефлюкс-эзофагит — боль напоминает ангинозную боль, располагается за грудиной и в эпигастрии, иррадиирует в нижнюю челюсть, может купироваться нитроглицерином. Распознать эти заболевания позволяет связь боли с приемом пищи и её уменьшение после нескольких глотков воды или приема антацидов, а также наличие дисфагии;

— синдром Меллори-Вейса -интенсивная загрудинная боль возникает после длительной рвоты и сопровождается появлением в рвотных массах крови;

— язвенная болезнь желудка – характерно появление примерно через 1 ч. после еды и купирование приемом антацидов;

— холецистит и холангит — боли в нижней части
грудины и надчревной области, появляющейся через 1-2 ч. после еды;

— грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — боль или ощущение дискомфорта за грудиной возникает или усиливается сразу после еды, особенно при переходе в горизонтальное положение, ослабевая в положении стоя, после отрыжки, рвоты, приема антацидов

II Оценка данных физикального обследования:

При физикальном обследовании обращают особое внимание на наличие следующих симптомов:
Общие симптомы:
-лихорадка
— частота дыхания более 30 в 1 мин
-тахикардия
-обильное потоотделение

— подтянутые к груди колени, наклон туловища вперед;

Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы:
-артериальная гипертензия или гипотензия (расслаивающая аневризма аорты) ;
-отсутствие пульса (или снижение его амплитуды) на периферических артериях (расслаивающая аневризма аорты) ;
-появление III тона сердца (ИМ).

-увеличение площади сердечной тупости;

— резкое ослабление сердечных тонов

Симптомы поражения дыхательной системы:
-кашель ;
— неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания
-притупление перкуторного звука
— ослабление дыхательных шумов
— бронхиальное дыхание
— хрипы
— шум трения плевры

Обследуя больного, важно оценить конституциональные особенности. У людей астенического телосложения с плоской грудной клеткой чаще встречается пролапс митрального клапана. У пациента с синдромом Марфана болей в грудной клетке могут быть связаны с расслоением аорты или пневмотораксом, к которым эти больные предрасположены.

III Инструментальные методы исследования, проводимые с целью дифференциальной диагности болей в грудной клетке:

1. Электрокардиография ( ЭКГ)

2. Эхокардиография ( ЭХО КГ)

3. Рентгенографическое исследование грудной клетки;

4. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки

5. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Диагностический поиск в ряде случаев можно ограничить при наличии характерного симптома, сопровождающего боль:

1. Сочетание боли с резкой артериальной гипотонией и одышкой требует дифференциальной диагностики ИМ, ТЭЛА и расслаивающей аневризмой аорты, а с одышкой и цианозом – пневмоторакса, плевропневмонии, пороков сердца
2. При повышении температуры тела следует думать о воспалительных заболеваниях органов дыхания, а также инфаркте легкого, медиастините, перикардите
3. Затруднение глотания характерно для заболеваний пищевода, но может отмечаться и при аневризме аорты

Данные физикального метода обследования, помогающие в дифференциальной диагностике торакалгий:

1. Шум трения плевры, перикарда – плеврит, перикардит
2. При неодинаковом АД на обеих руках следует думать о расслаивающей аневризме аорты
3. Наличие высыпаний на коже по ходу нервно- мешечных корешков может указывать на герпетическую невралгию
4. Отек шеи, лица и верхней половины туловища, подкожная эмфизема, расширение подкожных вен, выраженная тахикардия, аритмия, снижение АД, вынужденное положение – полусидя со склоненной к груди головой может указывать на наличие медиастинита.

Хотя различные заболевания, вызывающие боль в груди, имеют типичные клинические признаки и часто сопровождаются специфическими изменениями данных дополнительных методов обследования, при их интерпретации в каждом случае следует учитывать вероятность предполагаемой причины у больного данного возраста, пола и с соответствующим анамнезом.

Источник: Автором является Антошина Ирина Евгеньевна — терапевт СО СМП

источник