Все люди знакомы с различными травмами, ранами. У некоторых раны заживают довольно быстро. Кому-то приходится приложить немало усилий, чтобы выздороветь. Почему возникает незаживающая рана? Причин может быть несколько. Их мы рассмотрим далее.
Долго незаживающая рана — повод обратиться за медицинской помощью. Только там вам окажут соответствующее лечение. Возникает вопрос, какое время заживления раны считается нормальным? Нормальное заживление протекает в течение не более трех недель. При возникновении осложнений или наличии отклонений этот процесс может затянуться на полтора месяца. Причины того, что рана длительное время не заживает, делятся на внешние и внутренние, а также их сочетание.
Внутренние факторы: хронические заболевания эндокринной системы, такие как сахарный диабет, истощение организма, авитаминоз, лишний вес, нарушение кровообращения, варикоз, инфекционные болезни, онкологические недуги. Все эти заболевания ведут к снижению иммунитета. Как следствие этого — раны не заживают.
В случае если человек получил травму острым предметом, возможно попадание инфекции непосредственно при ранении. Хотя это может случиться и другими способами. Например, попадание инфекции в рану при перевязке. Если своевременно не обработать рану дезинфицирующими средствами, возможно распространение инфекции. Тогда понадобится длительное лечение.
Симптомы при инфицировании раны: повышается температура тела, в пораженном месте появляется отек, кожа становится красной и горячей, появляется нагноение. Инфекция является причиной того, что место ранения долгое время не заживает. Для лечения понадобится назначение антибиотиков. Также потребуется специальная обработка, удаление нагноения и наложение швов при необходимости. В некоторых случаях врач может назначить переливание крови и витаминную терапию.
С таким заболеванием любой незначительный порез становится настоящим испытанием. Высокое содержание сахара в крови губительно действует на кровеносные сосуды, разрушая их. Нарушается кровоснабжение, особенно в нижней части ног. Кроме этого, снижается чувствительность нервных окончаний. В итоге человек из-за этого не чувствует, что поранился. Обычная мозоль, мелкий порез своевременно не обработанный, может стать незаживающей раной, а в дальнейшем превратиться в язву.
Следует быть крайне внимательным и стараться не допускать ранений или порезов, тщательно проверять состояние ног. При малейшем нарушении кожного покрова стоит обратиться к врачу. Нагноение раны при сахарном диабете нередко приводит к ампутации пораженных частей конечностей.
Быстрому заживлению способствует: своевременная обработка антисептиками, назначение мазей с антибиотиками, правильное питание, продукты, богатые витаминами группы В и С, дополнительное назначение витаминов, правильный уход за пораженным участком тела, обработка, перевязка.
При лечении незаживающей раны на ноге можно совмещать медикаментозную терапию и народные методы. Такое сочетание ускорит заживление.
Свежий огуречный сок оказывает противомикробное действие. Им надо смазывать раны, на несколько часов делать компрессы.
Листья чистотела обладают заживляющим действием. Можно использовать для лечения как свежие, так и сухие. Сухие листья перед использованием следует распарить. С листьями чистотела делают повязки, прикладывая их к ране.
Также поможет смесь из корней лопуха и чистотела, сваренная в подсолнечном масле. Как ее сделать? Сейчас расскажем. Для этого потребуется 100 мл подсолнечного масла, измельченные корни лопуха 30 гр., корни чистотела 20 г. Готовить стоит на малом огне в течение 15 минут. После остудить и процедить. Полученной смесью смазывать пораженный участок в течение недели по два-три раза в день.
Если у человека диабет, незаживающие раны как лечить? Сейчас расскажем. Занимаясь лечением незаживающей раны при диабете, необходимо помнить, как правильно обрабатывать пораженный участок и делать перевязку:
- Рана должна быть чистой. Для этого как можно чаще менять повязку. При этом использовать одноразовые стерильные перчатки. Незаживающую рану обрабатывать дезинфицирующим средством. Для обработки использовать раствор «Хлоргексидина».
Имеются противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией или проконсультироваться со специалистом.
Стоит следовать назначениям лечащего врача, консультироваться при желании использовать рецепты народной медицины. Самолечение, неверный выбор препаратов могут значительно ухудшить состояние раны и замедлить заживление.
Эффективные мази для незаживающих ран:
1. «Солкосерил». Применяется для сухих ран. Ускоряет регенерацию тканей, способствует эффективному заживлению. 2. «Актовегин». Для заживления глубоких ран выпускается гель, после того, как рана начала затягиваться, применяется мазь. Аналог «Солкосерила». 3. «Левомеколь». Препарат с антибиотиком. Применяется для лечения гнойных ран, ожогов, пролежней, трофических язв.
4. «Банеоцин». Препарат, имеющий в составе антибиотики, защищающие кожу от инфекции. Выпускается в виде мази и порошка.
Мокнущая рана сопровождается выделением сукровицы в большом количестве. Такое случается, если человек получил ранение вследствие ожога (электрического, химического, солнечного), имеет место воспаление кожи, бактериальные или грибковые поражения, содрана кожа, есть опрелости, потертости и мозоли.
Для того чтобы избежать попадания инфекции в такую рану, нужна антисептическая повязка. Если в пораженном участке есть инородные предметы, поврежденная кожа расходится более чем на один сантиметр, наблюдается сильное кровотечение, то тогда следует срочно обратиться в травмпункт. Если всего этого нет, обработать рану и наложить повязку можно самостоятельно.
Для промывания открытой мокнущей раны нельзя использовать йод или зеленку. Эти средства обожгут ткани, и жидкость не будет отходить. А это может стать причиной воспаления и нагноения. Лучше использовать перекись водорода. Можно обработать раствором «Хлоргексидина», «Унисептом», «Декасаном» или «Мирамистином». Для последующего очищения и обработки раны можно использовать раствор фурацилина или изотонический раствор (кипяченая вода с поваренной солью, 5 грамм на стакан воды). Эти средства можно использовать для снятия присохшей повязки и для обработки поверхности пораженного участка.
Чем лечить незаживающие раны, которые мокнут? Пока на пораженном участке не образовалась корочка, от мазей стоит отказаться. Для лечения использовать растворы или порошки с подсушивающим эффектом. Просто и эффективно в этом случае действует солевой раствор. Как его приготовить? Разведите соль в воде в пропорции 1х10.
Чтобы ускорить регенерацию тканей и устранить инфекцию, следует использовать порошок с антибиотиком. Для этого назначают следующие средства: «Стрептоцид», «Пенициллин», «Левомицетин».
Используются также препараты комбинированного действия, направленные на подавление бактерий и грибковой среды, такие как «Банеоцин». На обработанную поверхность раны тонким слоем при помощи ватного тампона носится порошок. Потом она накрывается стерильной марлевой салфеткой и забинтовывается. Через 4-5 часов повязку следует увлажнить солевым раствором. После стоит ее заменить. В случае если рана заживает, гной отсутствует или его очень мало, можно не промывать с солевым раствором, а ограничиться только обработкой пораженного участка.
Если не проходят болевые ощущения, края раны темнеют, воспаление распространяется на близлежащие участки кожи, надо срочно посетить врача. В этом случае доктор назначит антибиотики и антибактериальные препараты, чтобы избежать заражения, сепсиса. Кроме этого, для поддержания резистентных функций организма необходимы витамины.
Правильное и своевременное лечение даст положительный результат в течение одной — двух недель. В некоторых тяжелых случаях потребуется терапия в течение месяца с применением физиопроцедур: прогревания, кварцевания, лечения лазером, массажа. Долго заживающие раны приводят к повреждению соседних участков кожи и образованию келоидных рубцов, которые могут остаться навсегда. Необходимо быть внимательным к своему здоровью.
источник
В каждом отдельном случае, особенно при наличии повторных нагноительных процессов кисти, следует искать и другие заболевания (диабет, сифилис, геморрагические диатезы и др.).
Общее состояние больного имеет также большое значение. Особенно большое внимание следует обращать на лечение различных анемий, на ликвидацию недостатка витамина С и на повышение низкого уровня протеина сыворотки (ониходистрофия). При наличии у больного болей необходимо применять болеутоляющие средства.
После вскрытия панариция нельзя недооценивать значения местного лечения раны. Некоторые хирурги накладывают компресс, повязку Бильрота из холста или из целлофана и при смене повязки кисть больного на определенное время погружают в дезинфицирующие растворы. Как влажная повязка, так и ванны приводят к мацерации кожи кисти.
А мацерация снижает жизнеспособность и резистентность кожи и тканей, мешает заживлению раны и создает почву для вторичной инфекции. Мацерированные ткани краев раны создают хорошую почву для вспышки воспалительного процесса. Еще Гертелъ говорил о неблагоприятном действии ванн при лечении панарициев.
Клапп и Бекк применяют ванны только после прекращения отделяемого из раны, с целью облегчить проведение активных гимнастических упражнений. Мы решительно отвергаем наложение влажных повязок и применение ванн после вскрытия воспалительного очага.
Мне неоднократно приходилось наблюдать в амбулаторных условиях применение ванн с раствором марганца, где продолжительность этой процедуры, из-за других срочных манипуляций, нередко слишком удлинялась. Вследствие этого кисть больного становилась отечной, принимала коричневую окраску от марганца, в результате чего признаки возможного распространения процесса (начальная припухлость), изменение окраски кожи не могли быть выявлены.
Считаем нужным подчеркнуть тот факт, что ванны, как правило, применяют при недостаточно вскрытых очагах, для лучшего оттока гноя, однако последнему не может способствовать ни применение ванн, ни компрессы. Они только отодвигают срок неизбежной повторной операции.
Свищ подногтевой паронихии, леченный компрессом в течение нескольких дней, был маскирован мацерированной кожей.
После частичной резекции ногтя наступило излечение, но мацерированная кожа подверглась некрозу.
Мы после операции вскрытия панариция защищаем окружающую кожу мазями, а на рану накладываем сухую повязку, чтобы она всасывала гнойиз дренированной раны. Пока имеется отделяемое из раны, производим ежедневную смену повязки и одновременно орошаем рану раствором антибиотиков, но никогда не применяем местную инфильтрацию.
После прекращения отделяемого из раны и прекращения болей в конечности смена повязки производится через день. Наложение мазевых повязок на мокнущую рану является вредным, так как при этом повязка не впитывает гной и последний скапливается на поверхности раны.
При лечении панарициев, помимо фиксации больного отдела кисти, нельзя забывать о движении здоровых ее отделов. Цель последнего: избежать последующей неподвижности сухожилий и суставов. Гимнастические упражнения можно начать до заживления раны. После прекращения воспалительного процесса накладывается небольшая, не мешающая движению пальцев повязка и начинаются систематические гимнастические упражнения.
Движения здоровыми пальцами следует начинать сразу после отграничения воспалительного очага. Об этом нельзя забывать никогда, так как в практике нередки такие случаи, при которых для восстановления двигательной функции пальцев требуется намного больше времени, чем на лечение самого панариция.
После любого инфекционного процесса, где остаются дефекты кожи кисти, грануляционную ткань следует покрыть пересаженной кожей для избежания вторичной инфекции или фиброза. Иначе возникает рубцевание, контрактура, что приводит к необратимым деформациям.
Если в процессе лечения панариция врачу становится ясным, что ввиду состояния сухожилия или сустава функция кисти не может быть восстановлена, то об этом следует предупредить больного. При наличии гнойных костных процессов, разрушающих суставы, и обширных нагноений сухожильных влагалищ, где некротизированное сухожилие было удалено, а также в случаях пандактилитов и обширных некрозов кожи, в зависимости от профессии больного может возникать вопрос: не является ли более целесообразным ампутировать часть пальца, чем после продолжительного лечения получить неполноценный, косметически чрезвычайно мало удовлетворительный палец?
Таким образом, лечение панариция до сегодняшнего дня все еще является серьезной задачей. Наиболее подходящий момент, а также способ вскрытия панариция являются предметом серьезного продумывания. Дальнейшая задача — способствовать отграничению процесса и заживлению раны. При развитии осложнений следует предупредить распространение процесса.
Сохранение подвижности пальцев чрезвычайно важно и требует внимания уже в начальном периоде лечения раны, после него восстановление функции кисти проводится методом функциональной терапии, а если необходимо, то и с помощью оперативных вмешательств. Поэтому лечение каждого глубокого или осложненного панариция является задачей специалистов.
источник
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии
Операция на сухожилии кисти и пальцев рук показана больным с травмами, повлекшими разрыв сухожилия и нарушение подвижности пальцев. Такие вмешательства считаются сложными, имеют свою специфику, требуют правильной и длительной реабилитации, от которой зависит возможность полного или частичного восстановления исходного объема движений, мелкой моторики, письма.
Вмешательства на сухожилиях проводятся часто, ведь руки постоянно используются в быту и профессиональной деятельности, а потому и подвержены разного рода повреждениям. По статистике, почти треть всех травм кисти протекают с нарушением целостности сухожилия.
Любые травмы сухожилий пальцев или кисти требуют хирургической коррекции, в отличие от, к примеру, повреждений плечевого сустава. Операция на сухожилии плеча проводится лишь в особо тяжелых случаях, а большинству пациентов достаточно иммобилизации и медикаментозной терапии.
На практике хирурги чаще всего сталкиваются с травмами сухожилий сгибателей, которые расположены относительно поверхностно. Реже вовлекаются нервы пальцев, а на третьем месте по частоте стоят повреждения сухожилий мышц-разгибателей, причем последние могут разрываться от кончиков пальцев и до уровня средней трети предплечья.
Сухожилия пальцев имеют одинаковое строение, отличие состоит лишь в их толщине и форме на разных уровнях, в связи с чем хирурги условно выделяют пять зон травмирования, в соответствии с которыми операции приобретают некоторые технические особенности.
Очень большие сложности в лечении возникают при повреждении сухожилий, которые сочетаются с нарушением целостности сосудов и нервов и, особенно, переломами фаланг пальцев. Такие травмы требуют сложнейших пластических операций, которые под силу только высококвалифицированному хирургу, специализирующемуся на хирургической патологии кистей рук.
Операция на сухожилии руки показана при любой травме, сопровождающейся нарушением его целостности — резаная рана, причиненная ножом, осколком стекла и др., огнестрельное ранение, раздавливание мягких тканей с переломами пальцев и разрушением сухожилий, неосторожное использование пиротехники.
Экстренное вмешательство необходимо при отрывах пальцев или отдельных фаланг. Плановая операция проводится при:
- Синовиальных кистах;
- Туннельном синдроме;
- Контрактурных изменениях кисти;
- Зарубцевавшихся травмах сухожилий сгибателя или разгибателя пальца;
- Рубцовых деформациях.
Сухожилия очень прочны благодаря продольно ориентированным коллагеновым и эластическим волокнам, а наиболее уязвимое их место — зона перехода в брюшко мышцы или место крепления к кости. Самостоятельно срастись они не смогут, поскольку сокращение мышечных волокон ведет к сильному расхождению его краев, которые невозможно сопоставить без операции.
Клетки, образующие сухожильную ткань, не способны к активному размножению, поэтому регенерация происходит за счет рубцевания. Если операция не будет проведена, то уже к концу первой недели после травмы между концами сухожилия появится рыхлая соединительная ткань с многочисленными сосудами, на второй — волокна, а по истечении месяца — плотный рубец.
Восстановленное за счет рубца сухожилие не способно в полной мере обеспечить двигательную функцию пальцев, из-за чего уменьшается мышечная сила и скоординированная работа сгибателей и разгибателей пальцев руки.
Длительное сокращение мышц, которые не удерживаются целостным сухожилием, ведет к их атрофическим изменениям, которые спустя 6 недель становятся необратимыми, а через три месяца и более хирургу будет крайне затруднительно выделить свободные сухожильные концы.
Противопоказанием к операции на сухожилии пальца или руки может стать обширная рана с нагноением, микробным обсеменением мягких тканей, тяжелое состояние пациента — шок, кома, выраженные нарушения свертываемости крови. В таких случаях с хирургическим лечением придется повременить, отложив его до момента стабилизации состояния больного.
Операция на сухожилии руки обычно проводится под местным обезболиванием или в условиях проводниковой анестезии, но во всех случаях важно, чтобы обезболивание было достаточно сильным и продолжительным, не оказывало влияния на сознание пациента, с которым хирург общается во время операции. Используемые препараты не должны вызывать ни общие, ни местные осложнения.
При плановой операции пациент является в клинику в назначенное время с результатами анализов крови и мочи, коагулограммой, а в случае приема кроверазжижающих препаратов последние должны быть отменены заранее. Специфическая подготовка может включать ЛФК.
Если имеет место травматическое повреждение тканей пальцев, а состояние пациента усугубляется другими повреждениями или сопутствующими заболеваниями, то операция откладывается до момента стабилизации работы жизненно важных органов. Проводится противошоковая терапия, восполнение потерянной крови, профилактика или лечение инфекционных процессов.
При сильном микробном загрязнении раны руки, развивающемся нагноении до вмешательства вводятся антибиотики, лечение которыми продолжается и в послеоперационном периоде.
Подготовительным этапом перед восстановлением целостности сухожилия может стать первичная хирургическая обработка раны, которая необходима пациентам с открытыми и глубокими повреждениями тканей кисти, сопровождающимися костными переломами, размозжением, отрывом фаланг или целого пальца.
Если оперирующий хирург не обладает достаточным опытом операций на кистях, то оптимальным будет промыть рану, остановить кровотечение и наложить швы в случае резаного ранения. После этого пациент должен быть направлен в специализированное отделение. Без первичной обработки раны сухожилия могут сместиться, зафиксироваться соединительной тканью в неправильном положении, что создаст значительные трудности на этапе реконструктивного лечения.
В случае плановых операций на сухожилиях пальцев и кисти проводится специальная подготовка:
- Лечебная физкультура пораженных и здоровых участков;
- Парафиновые аппликации на кисть или пальцы;
- Подготовка кожных покровов в месте предполагаемых разрезов;
- Восстановление пассивных движений пальцев, когда поврежденный палец фиксируется к здоровому пластырем и совершает вместе с ним движения;
- При сформированных контрактурах рекомендована лечебная гимнастика по полчаса ежедневно, при этом важно не допустить появление болезненности.
Наиболее частыми разновидностями операций на сухожилиях кисти считаются:
- Наложение шва;
- Тенолиз — рассечение спаек;
- Тенодез — фиксация сухожилия к кости;
- Перемещение в другое ложе из зарубцевавшегося;
- Трансплантация.
Операция при разрыве сухожилия кисти состоит в наложении шва, причем, чем раньше это будет сделано, тем выше шансы на успешную реабилитацию. Правильная первичная хирургическая обработка в значительной степени помогает наложению шва и срастанию волокон.
Важным правилом, которое должен соблюдать хирург при сшивании сухожилий, – это как можно меньшее количество продольных разрезов, которые еще больше травмируют и без того поврежденную кисть.
Правила наложения шва при травмах сухожилия сгибателя пальцев:
- Ближний к запястью конец сухожилия выделяется из мягких тканей через отдельный поперечный разрез вдоль дистальной ладонной складки;
- По возможности обеспечивается минимальное повреждение костно-фиброзного канала кисти;
- Для сшивания рекомендуется использовать тонкие и прочные нити, обязательно накладывается дополнительный рассасывающийся шов на края разорванного сухожилия.
После обработки раны антисептиками, хирург производит необходимое количество разрезов в поперечном направлении, выводит концы сухожилия и сшивает их с соблюдением вышеописанных правил. Шов сухожилия должен быть простым с точки зрения хирургической техники, концы сшиваемого сухожилия не должны перекручиваться, между ними не следует оставлять зазор, в котором впоследствии разрастется рубец. Узлы погружают внутрь сухожилия, не допуская его разволокнения, а главный шов располагается внутриствольно.
Сегодня используется более 70 разновидностей сухожильных швов, но идеальный вариант так и не найден, а недостатки присущи каждому типу шва. Наиболее распространен так называемый спиральный, единственным недостатком которого можно считать необходимость тщательного исполнения. Любые технические погрешности при спиральном шве приведут к серьезным осложнениям и рубцеванию.
Операция на пальце руки обычно проводится при согнутом его положении. При повреждении сухожилий глубоких сгибателей техника сшивания зависит от уровня травмы:
- При отрыве сухожилия в самой дальней его части производится фиксация конца к дистальной фаланге или проведение сшивающей нити через ноготь и крепление ее там при помощи специальной пуговицы, которая удаляется через 4-5 недель, при невозможности фиксации к фаланге накладывается сухожильный шов и дополнительный обвивной;
- Самая сложная зона — от середины средней фаланги и до основания пальца, при травмах сухожилий в этой области возможно наложение внутриствольных швов, фиксация швов на коже сбоку фаланги при помощи пуговиц, иссечение поверхностного сухожилия при сочетанной травме ради сшивания глубокого и сохранения движения пальца;
- Операция на сухожилие кисти показана при разрыве сухожилий зоны от основания пальца и до запястья, необходимо наложение швов на каждый поврежденный сухожильный ствол, а в качестве прокладок, обеспечивающих скольжение, используются жировая ткань или мышцы;
- Травма сухожилий на уровне связки запястья требует наложения швов и обязательного иссечения самой связки, чтобы неизбежное увеличение объема сшитых тканей во время заживления не привело к компрессии и рубцовому сращению неповрежденных тканей, сосудов и нервов;
- При травмах выше проксимального края связки запястья хирург действует крайне аккуратно ввиду близости крупных сосудов и нервов, а также трудности в правильном сопоставлении соответствующих концов при разрыве сразу нескольких сухожильных стволов. Хирург накладывает отдельный внутриствольный шов на каждое сухожилие, восстанавливает целостность сосудов и нервов, что представляет собой крайне трудоемкую и кропотливую работу.
Если наложить шов сухожилия не представляется возможным ввиду значительного расхождения его краев, показана пластика с помощью синтетических материалов (тендопластика) или собственных сухожилий пострадавшего.
Помимо сшивания сухожилий и восстановления целостности других структур во время одной операции, возможно проведение двухэтапного лечения, которое актуально в случае массивных рубцовых разрастаний на кисти. На первом этапе лечения хирург аккуратно формирует канал из синтетической трубки, иссекая рубцы и сшивая сосуды и нервы. Через два месяца вместо трубки устанавливается трансплантат сухожилия, взятого у самого пациента из другой области (нога, например).
Применение микрохирургической техники значительно улучшает конечный результат операции на сухожилии пальца или кисти. В процессе вмешательств удаляются рубцы, производится пластика мягких тканей или пересадка недостающих компонентов из других участков тела.
При сильном спаечном процессе показан тенолиз — рассечение соединительнотканных сращений и выделение из них сухожильных пучков. Операция может быть проведена эндоскопически, что дает хороший косметический результат.
После операции на сухожилиях кисти пациент может быть выписан уже на следующий день, но при микрохирургических манипуляциях госпитализация проводится на протяжении 10 дней. При сильном болевом синдроме назначаются анальгетики, для предупреждения нагноения раны — антибиотики. Возможно дополнение лечения физиотерапевтическими процедурами.
Реабилитация после вмешательств на сухожилиях направлена, главным образом, на восстановление двигательной функции кисти и пальцев и определяется видом операции и глубиной травмы. Первые несколько дней конечность требует полного покоя.
Когда отек уменьшится (с 3-4 дня), нужно приступать к активным сгибательным движениям с максимально возможной амплитудой. Первое максимальное сгибание сохраняется сутки за счет гипсовой лонгеты, затем палец разгибается и также удерживается в нужном положении гипсом еще сутки. Такая посуточная смена положений приводит к тому, что образующиеся рубцовые сращения не разрываются, а растягиваются.
Примерно через три недели палец обретает удовлетворительную подвижность, наступает ранний послеоперационный период. Дальнейшее восстановление происходит при использовании эспандеров и специальных тренажеров, при этом движения должны быть безболезненными и аккуратными, так как чрезмерная активность и резкость может спровоцировать разрыв наложенного шва сухожилия.
После 35 дня начинается этап активной разработки пальцев, длящийся до полугода. Весь этот период пациент должен быть под тщательным наблюдением, так как любое отклонение от намеченного плана, излишнее или недостаточное усердие могут привести к неполному восстановлению подвижности. Только специалист-реабилитолог должен определять время увеличения нагрузки и ее интенсивность, необходимость применения дополнительных мер (миостимуляция) и безопасность возвращения к труду.
Результат операции на сухожилиях оценивается не ранее, чем через полгода после лечения. До года пациент продолжает активные тренировки пальцев и кисти, по мере которых увеличивается амплитуда движений. Важным аспектом в реабилитации после сшивания сухожилий является личное участие и заинтересованность прооперированного, от упорства, уровня интеллекта и терпения которого зависит эффективность восстановления.
Реабилитация в целом занимает до нескольких недель, во время которых нельзя приступать к работе, иначе все усилия будут бесполезны. Конечно, время возвращения к труду определяется профессиональными обязанностями, ведь некоторые специальности не требуют активного участия по крайней мере одной руки в трудовом процессе. При необходимости выполнения тяжелой физической работы, задействующей обе кисти и пальцы, пациенту положено освобождение от таковой или перевод временно на другую работу.
источник
Успех реабилитации зависит от своевременного использования всего арсенала средств, предупреждающих осложнения в процессе лечения, и устранения возникших последствий. Реабилитация должна проводиться непрерывно, комплексно, коллективно с привлечением не только врачей различных специальностей, но и представителей профсоюза, социального обеспечения и других организаций в зависимости от конкретных обстоятельств.
Различаются следующие виды реабилитации: медицинская, включающая все лечебные и психологические мероприятия, способствующие восстановлению здоровья больного; социальная— развитие навыков самообслуживания в домашней, уличной и другой социальной среде; профессионально-производственная реабилитация — подготовка и освоение трудовой деятельности, т. е. выход из болезни, возвращение в производственную обстановку (А. Ф. Каптелин, 1976).
Реабилитация исходит из профилактических принципов здравоохранения и предусматривает заинтересованность и активное отношение больного к восстановлению своего здоровья. Еще Гиппократ отмечал, что больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности. Реабилитация при заболеваниях и повреждениях кисти неотделима от оказания первой медицинской помощи и лечения.
Труд определяет душевное, материальное и социальное положение человека. Больной не всегда может правильно оценить тяжесть травмы, последствия заболевания, поэтому врач, ставя диагноз, предусматривая прогноз, должен дать и социальнотрудовое определение пациенту. Такой клинический подход обеспечивает целенаправленное лечение и реабилитацию.
Хирурги уделяют должное внимание реабилитации пострадавших с обширными повреждениями кисти, совершенствуют и разрабатывают новые реконструктивно-пластические восстановительные операции. Им посвящена обширная литература, и они часто являются темой конференций и симпозиумов специалистов хирургии кисти. В этой главе мы не затрагиваем раздел реабилитации пострадавших с обширными травмами и разрушениями кисти, требующими реконструктивно-пластических восстановительных операций и протезирования.
Почти нет работ о реабилитации больных после заболеваний гнойной инфекцией кисти и пальцев, при болезнях дегенеративно-дистрофического характера. Между тем болезненные отголоски их часто выводят пациентов из строя, они периодически лечатся, имея листок временной нетрудоспособности с разнообразными диагнозами у врачей разных специальностей (хирург, невропатоло, терапевт, гомеопат).
В этой главе мы излагаем те повседневные ситуации, в которых оказывается врач хирургического или травматологического отделения поликлиники и больницы при затянувшемся выздоровлении пациента после заболевания или повреждения кисти, когда встает вопрос медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.
Задерживают возвращение больного на работу чаще всего два фактора: болезненные ощущения и ограничение функции кисти. Задача врача — установить причину их и принять меры к устранению.
Боль, как известно, сначала предупреждает человека о возникающей в теле опасности, но из механизма информации она становится болезнью, если своевременно не устранена причина ее. Поэтому снятие боли — первая задача врача, основное желание пациента и верный путь к реабилитации. Этому вопросу уже уделено внимание, и сейчас коснемся тех случаев, когда боль становится болезнью и осложняет реабилитацию.
Водитель автобуса Р., 47 лет, при исполнении служебных обязанностей получил множественную травму: ушибленную рану головы, сотрясение мозга, ушиб правого плеча и открытый перелом дистальной фаланги II пальца правой кисти. После стационарного лечения и отдыха больной поправился, чувствует себя хорошо, но беспокоит рана и деформация ногтя указательного пальца. Рентгенологически — очаг деструкции бугристости дистальной фаланги (0,2 X 0,2 мм). Больной уже получил курс рентгенотерапии, антибиотикотерапии, УВЧ, седативные препараты и витамины, но продолжает жаловаться на постоянные боли в пальце. Он оберегает кисть, с трудом переносит щадящие перевязки. Через месяц после травмы и обследования невропатологом и терапевтом мы оперировали больного. Диагноз — остеомиелит бугристости дистальной фаланги, врастающий ноготь. Обезболивание по Лукашевичу 1% раствором новокаина — 8 мл. После иссечения грануляций и рубцовой ткани оказалось, что свободных отломков и секвестров нет, закончили операцию резекцией бугристости, удалением ногтя и ситуационным швом раны. После операции боль обострилась, больной не спал ночи, повышалась температура, но местных симптомов воспаления почти не было, вскоре операционная рана покрылась струпом и зажила. Продолжающаяся боль и недееспособность кисти побудили нас консультировать пациента психоневрологом. Он установил у больного травматическую энцефалопатию с выраженным симптомом «сосредоточения боли» в пальце. Дальнейшее лечение синдрома «боль — болезнь» продолжалось в психоневрологическом диспансере.
Еще более продолжительное течение болезни наблюдалось у старшего техника геологоразведки П., 46 лет. Она на работе ушибла левую кисть. При незначительных объективных симптомах — следы гематомы на тыле левой кисти, ограничение подвижности пястно-фаланговых сочленений; она жаловалась на боль в руке. В дальнейшем, чем интенсивнее назначалась рассасывающая терапия, тем в большей степени развивались трофоневротические симптомы и недееспособность руки. Восстановление функции кисти продолжалось около полугода.
Психоневрологи считают, что продолжительное лечение хирурга усугубило у этой больной реактивную психопатию и синдром «боль—болезнь». Поэтому они рекомендуют более ранюю консультацию пациентов, у которых болезненные ощущения не уступают лечению и не соответствуют тяжести повреждения или заболевания. Как известно,, не существует органа в нашем теле, на который длительная болезнь не оказывала бы влияния. При не устраненной продолжительной боли в центральную нервную систему поступают болевые сигналы, и человек ощущает тягостную, непрерывную боль, иногда совершенно не соответствующую тяжести травмы или заболевания. В болезнь может превратиться любая боль (Г. Н. Кассиль, 1975).
Наблюдаются и обратные примеры, когда хирург, считая изъян незначительным, не заслуживающим внимания, отказывает пациенту в оперативном вмешательстве, наносит ему психическую травму и снижает его трудоспособность. Подобные ситуации часто встречаются при деформации кончика пальца.
В это время у больного на первый план выступают уже явные последствия болезни, например деформированный ноготь, щелевидный рубец дистальной фаланги, неполноценная культя, контрактура пальца и т. п., мешающие работе, в повседневной жизни и угнетающие его. В подобных случаях при отсутствии противопоказаний восстановить нарушенные соотношения можно только хирургическим вмешательством. Операции должны предшествовать клиническое обследование больного, подготовка кожи, разработка плана и обеспечение операции.
Устранение деформации ногтя
Богатое кровоснабжение ногтевого аппарата обеспечивает большие возможности восстановления нарушенных соотношений тканей, но усложняет оперативные вмешательства сильным и продолжительным кровотечением. Деформации ногтя, возникающие после открытых и закрытых переломов, ушибов дистальных фаланг, после панарициев, не только задерживают лечение, но иногда препятствуют возвращению пациента к своей профессии и почти всегда мешают ему. Больные с изъянами ногтя нуждаются в реабилитации (Verdan, Poulenas, 1974).
Выбор способа исправления деформации ногтя зависит от характера повреждения, желания пациента и опыта хирурга. Следует различать деформации, зависящие от повреждения только ногтевого ложа, деформации, зависящие от повреждения ростковой зоны ногтя, и смешанные формы.
Учащийся ПТУ, 17 лет, придавил деталью дистальную фалангу III пальца левой кисти. Образовалась подногтевая гематома, произведена трепанация, а затем удаление ногтя. Болен 5 нед, повязку не снимает так как кончик пальца болит, ноготь мешает (рис. 160). Диагноз: отслоенный деформированный ноготь III пальца левой кисти после ушиба. Реабилитация.
Профилактическая подготовка операционного поля: 5—6 дней ежедневно теплая (38—39°) мыльная ванна, самомассаж пальца с 10% линиментом синтомицина, УФ-облучение. Накануне операции — очистка кожи, асептическая повязка. Операция: обезболивание по Лукашевичу, ноготь удален и обнаружено, что поверхность ногтевого ложа от свободного края до корня заполнена рубцовой тканью, стягивающей свободный край и боковые ногтевые валики. Произведено иссечение рубца до надкостницы с сохранением матрикса, чтобы избежать наплыва свободного края валика, с лучевой и локтевой поверхности сделано клиновидное иссечение кожи. Раневая поверхность после гемостаза покрыта двумя слоями фибринной пленки, вырезанной, по форме ногтя. Деформация устранена полностью, через 2 мес вырос нормальный ноготь.
Рис. 160. Деформированный отслоенный ноготь после ушиба дистальной фаланги. Вид ногтя через 2 мес после травмы (а) и схема операции (б).
Экономист В., 33 лет, обратилась в косметическую лечебницу с просьбой устранить деформацию ногтя на I пальце левой кисти, возникшую год назад после двукратной операции паронихии. Ноготь у нее состоит из двух частей: ульнарной — плотной выпуклой, имеющей когтеобразный вид, и радиальной — плоской, тонкой расслаивающейся пластинки, их разделяет узкая полоска кожного валика (рис. 161). Больная сообщила, что ей дважды удаляли ноготь, по снова вырастает двойной ноготь, мешающий при работе. Диагноз — деформация ногтя I пальца левой кисти вследствие расщепления матрикса. Реабилитация — вмешательство по типу операции, описанной Johnson в 1971 году (рис. 162). После подготовки тканей под проводниковой анестезией в I межкостном промежутке и обескровливанием последовательно выполнены следующие этапы операции: произведено два симметричных разреза с лучевой и локтевой стороны от угла ногтевого валика до дистальной межфаланговой борозды. Лоскут отслоен — обнажены ногтевое ложе и прикрепление разгибательного апоневроза к фаланге (рис. 162, а, б). Удалены обе части деформированного ногтя и иссечен до кости рубец, разделявший ноготь (рис. 162, в). У локтевого и лучевого края ногтевого ложа произведены дополнительные разрезы. Топким распатором осторожно отслоено от надкостницы ногтевое ложе и приподнято, под пего подложен кусочек фибринной пленки (рис. 162, г). Центральные края лоскутов сближены и сшиты тончайшим непрерывным швом.
Рис. 161. Деформация ногтя после паронихии вследствие повреждения матрикса. Вид ногтя до операции (а) и через полгода после операции (б).
Рис. 162. Схема вмешательства по типу операции, описанной по Johnson (1971). Объяснение в тексте.
Фибринная пленка извлечена, ногтевое ложе и матрикс уложены на надкостницу (дополнительные боковые разрезы не сшиваются). Гемостаз. Раневая поверхность припудрена хорошо растертой гемостатической губкой, покрыта заранее приготовленным протезом ногтя из фибринной пленки. Тогда отвернутый лоскут кожи с эпонихией уложен на место; выждав остановку капиллярного кровотечения, раны кожи зашили леской (рис. 162, д). Первый слой асептической повязки пропитывается облепиховым маслом, легкая давящая повязка, иммобилизация на желобоватой шине. Через 2 нед сняты швы — первичное заживление ран кожи. Раневая поверхность ногтя под тонким струпом. УФ-облучение, асептическая повязка с облепиховым маслом, лайковый напальчник с вшитым в него (для предохранения от травмы) поролоновым протезом ногтя.
Через полгода пациентка сообщила, что ноготь хорошо сформировался, под ним заметен продольный рубец в виде белой полоски (см. рис. 161, б). Когда ростковая зона ногтя повреждена не в центре, а сбоку, образуется вросший или дополнительный торчащий ноготь (рис. 163). Многочисленные попытки устранить дефект срезанием ногтя оканчиваются рецидивом с образованием все более и более глубокой кровоточащей, болезненной щели у ногтевого валика. Реабилитация достигается после устранения изъяна в матриксе.
Смешанные виды деформации ногтя в большинстве случаев наблюдаются после костного панариция или травматических ампутаций кончика пальца, когда дистальная фаланга укорочена, уцелевшая часть ростковой зоны ногтя деформирована и растет или когтеобразный (рис. 164), или крошащийся ноготь. В подобных случаях восстановительное вмешательство двояко: лицам «тонких» профессий и женщинам молодого возраста рекомендуется пластическая операция (в руках специалиста). Пациентам, не настаивающим из эстетических соображений на пластических вмешательствах и работа которых не требует ногтевого захвата, деформированный ноготь удаляется вместе с матриксом и формируется безболезненный рубец.
Устранение щелевидных рубцов дистальной фаланги. Щелевидные рубцы наблюдаются после панарициев, ран, переломов, удаления опухолевидных образований. Они всегда мешают пациентам и удручают их. В плане и обеспечении операции нужно предусмотреть два момента: отношение рубца к дистальной фаланге и ногтю.
Рис. 163. Дополнительный ноготь при краевом повреждении матрикса.
Рис. 164. Когтеобразный ноготь после костного панариция дистальной фаланги.
Хирург, заранее не подготовившийся к операции и не обеспечивший ее необходимым инструментарием, протезом ногтя, может осложнить свое положение и не достичь успеха. Из 30 оперированных щелевидных рубцов у 21 больного рубец был спаян с костной фалангой, а у 10 сочетался с деформацией ногтя. Считается, что это осложнение наблюдается только после неудачного подковообразного разреза панариция, а в нашей практике у каждого шестого оно было после травмы.
В кратких выписках из историй болезни изложена реабилитация больных с различными видами щелевидных рубцов.
Инженер Д., 33 лет, уколол I палец правой кисти. Через сутки — острая боль. В медсанчасти сделали обкалывание пальца пенициллином. Рекомендованы горячие гипертонические ванны. На 5-й день — первая, на 7-й день — вторая операция подкожного панариция, антибиотикотерапия. Через 26 дней заживление раны с щелевидным рубцом (рис. 165), мешающим работать. Подготовка тканей, операция. Проводниковая анестезия в первый межпястный промежуток и дополнительная инфильтрация новокаином дистальной фаланги. Тщательное экономное иссечение рубца в мягких тканях. На рану наложены швы Доннати, асептическая повязка. Иммобилизация на шине. Швы сняты на 14-й день, заживление раны первичным натяжением. Самомассаж для формирования рубца. Выздоровление.
Намотчица, 3., 24 лет (левша); рубленая рана, открытый продольный перелом дистальной фаланги указательного пальца правой кисти. Через час в травматологическом пункте первичная обработка и шов раны.
Рис. 165. Щелевидный рубец дистальной фаланги после подкожного панариция. Вид пальца до (а) и после операции (б).
Нагноение, через 5 нед заживление раны с деформацией фаланги и образованием глубокого спаянного щелевидного рубца (рис. 166). Работать не может. Реабилитация. Подготовка тканей к операции. Больная предупреждена о возможности укорочения и деформации кончика пальца. Проводниковое обезболивание и обескровливание на пясти. Рубец на кончике пальца местами хрящевой консистенции пронизывает все ткани. Работая препаровочными изогнутыми острыми ножницами, постепенно удалось отделить часть мягких тканей, выделить рубцовый конгломерат с отломком бугристости фаланги.
В ране в тыльном лоскуте обнажились часть дистальной фаланги и ногтя, в ладонном лоскуте — оставшаяся часть мягких тканей. В дистальной фаланге тонким шилом сделаны два отверстия, не затрагивающие ногтевое ложе, ладонный лоскут пришит к тыльному через образованные каналы матрасным швом. Швы на кожу леской. Асептическая повязка. Иммобилизация на шине. Заживление первичным натяжением частично под струпом.
Рис. 166. Щелевидный рубец дистальной фаланги указательного пальца правой кисти. Вид пальца до (а) и после операции (в) и схема с рентгенограммы (б).
Рис. 167. Щелевидный рубец IV пальца, деформация ногтей и дистальных фаланг при сирингомиелии.
Больная через 24 дня переведена временно на работу учетчицы (до сформирования рубца). Через полгода работает по своей специальности. Копчик пальца укорочен, но хорошо сформирован, чувствителен, безболезнен при упоре. (рис.166, в).
Восстановительным операциям, пластике и протезированию ногтя и другим изъянам дистальной фаланги, препятствующим работе, всегда эстетически неприятным, посвящается сейчас много работ специалистов хирургии кисти (Н. С. Воронов, Э. Е. Заславский, 1970; Hoffman, 1973; Verdan, Paulenas, 1974; Bautista, 1975; Soeda с соавт., 1976).
От реабилитации больных с деформациями дистальной фаланги путем хирургических вмешательств следует воздержаться у страдающих алкоголизмом, психически неуравновешенных, а также при сирингомиелии (рис. 167), диабетическом артериите (рис. 168) и других системных, профессиональных и возрастных заболеваниях, снижающих регенеративные возможности организма.
Реабилитация больных после гнойной инфекции кисти и пальцев представляет значительные трудности, особенно после осложненных форм панарициев, тенобурситов и флегмон.
Общеизвестно, что уже на самых ранних стадиях воспаления отмечается пролиферация клеточных элементов. Избыточный пролиферативный процесс способствует развитию соединительнотканных и фиброзных элементов, прежде всего во вспомогательных приборах сухожилий, периартикулярных (параартикулярных) образованиях и межфасциальных пространствах (к периартикулярным тканям относятся окружающие сустав мышцы, межмышечные соединительнотканные образования, перегородки, прослойки рыхлой соединительной ткани, связки, слизистые сумки).
В результате пролиферации возникают отеки, тугоподвижиость, контрактуры, анкилозы, стягивающие болезненные рубцы. Развитию осложнений способствуют продолжительная боль, ишемия тканей, нагноение, дренажи, тампоны, ванны, ошибки при иммобилизации, при антибиотикотерапии, при операциях и в процессе комплексного лечения, на которые мы обращали внимание.
Рис. 168. Деформация, отек пальцев и трофические язвы при диабетическом артериите.
После продолжительного нагноения, часто неоднократных операций из стационара больной возвращается в поликлинику.
Он удручен болезненными ощущениями, часто распространяющимися по всей руке, тугоподвижностью сочленений, чрезвычайной чувствительностью руки к охлаждению, гипоили гиперестезией кожи кисти и пальцев. Это очень ответственный момент для хирурга поликлиники — он может передать больного для долечивания в реабилитационный центр или сам заканчивать лечение. Решение этого вопроса всегда индивидуально и должно основываться на понятных пациенту объективных доводах, если он направляется в новое для него лечебное учреждение: например, отсутствие в поликлинике необходимой для восстановления трудоспособности аппаратуры, приборов и специалистов, владеющих особыми навыками (механотерапия, рентгенотерапия, грязелечение, психотерапия и т. п.). Опыт показывает, что большую часть пациентов хирурги поликлиник ведут до выздоровления.
Прежде всего хирургу приходится обеспечить чистоту раны и кожи кисти, исключить наличие затеков, очагов некроза, костных и сухожильных секвестров, затем нужно стремиться улучшить капиллярный кровоток и трофику тканей, применяя внутрь и местно средства, влияющие на процессы тканевого обмена (витамины, метилурацил, гепарин, энзимы, гормоны и т.п.).
При выписке больного, при перемене стационарного режима на домашний, обычно более активный, часто обостряется еще не вполне излеченный воспалительный процесс. Начатое в стационаре восстановительное лечение из-за болезненных ощущений часто прекращается или производится недостаточно. Между тем каждый день отсрочки движений увеличивает тугоподвижность, способствующую развитию адгезивного процесса в периартикулярных тканях сочленений пальцев и кисти. Инстинкт самосохранения заставляет больного искать болеутоления в покое, тепле и повязке.
Если в эти дни не уговорить, не убедить пациента, не помочь ему активно участвовать в реабилитации, то быстро развиваются трофические расстройства — отек, декальцинация, контрактура, и возникнет синдром «неуправляемой руки». Чтобы избежать столь тяжких последствий гнойной инфекции, нужно выяснить причину обострения боли. Часто за день, иногда и в день выписки больного из стационара, заканчивается курс лечения физическими факторами (УФО, УВЧ, рентгенотерапия и др.), прекращается антибиотикотерапия, снимается иммобилизующая повязка — все то, что облегчало его болезнь, стало для него привычным и нужным.
Конечно, как выписка больного, так и отмена процедур клинически обоснованы, но больным воспринимаются индивидуально. Поэтому хирург поликлиники должен вникнуть в жалобы пациента, оценить его отношение к стационарному лечению и убедить его в непрерывности дальнейшей терапии. Для снятия боли, для обеспечения функционального лечения приходится иногда вновь наложить облегченную гипсовую или иную повязку, иммобилизующую болезненную зону, облегчающую движения. Например, после флегмоны кисти и тенобурсита поддерживающая съемная ладонная лонгета от средней ладонной борозды до середины предплечья облегчает движение пальцев. Для снятия боли целесообразно также, не откладывая, произвести хлорэтиловую или новокаиновую блокаду: паравертебральную, параартикулярную или регионарную.
Напомним, что основным моментом в действии хлорэтиловой блокады является воздействие на нервную систему. Холодовая блокада периферического отдела нервной системы (болевая зона и паравертебральная) приводит к снятию патологических рефлексов в скелетных мышцах, в кровеносных сосудах и способствует восстановлению функционально-трофических соотношений.
После гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев боль в плече и надплечье бывает иногда более резко выражена, чем в кисти. На это указывают болезненные гипертонусы мышц и гелоидные изменения кожи. Это обстоятельство нужно учитывать при блокаде и назначении физиотерапии и включать область шейных симпатических узлов. Много времени и внимания должен уделить хирург и методист лечебной гимнастики при реабилитации больному, перенесшему гнойную инфекцию кисти. Прежде всего необходимо найти для пациента оптимальное положение руки, в котором безболезненно и более свободно будет производиться основная часть урока. В большинстве случаев оно соответствует положению конечности на уровне плечевого сустава.
Для данной группы больных особенно необходимы не обостряющие боли кратковременные, часто повторяемые задания («каждый час — 5 мин») и постепенное целенаправленное воспитание воли пациента для восстановления функции кисти. Большое значение в реабилитации больных гнойной инфекцией кисти имеет комплексная терапия не только воспалительного очага, но и общего состояния здоровья. Мы неоднократно наблюдали у наших пациентов обострение туберкулезной инфекции, язвенной болезни, псориаза и других хронических недугов, поэтому необходимо не только пристально следить за ходом воспалительного процесса, но и всесторонне обследовать пациента. При этом следует учитывать, что больные гнойной инфекцией кисти в стационаре часто получают интенсивную антибиотикотерапию и у них хотя и не часто, по наблюдаются общеизвестные осложнения: от невинных аллергических реакций до выраженных кандидозов (В. И. Стручков с соавт., 1975).
Значительные трудности возникают, когда в процессе реабилитации выясняется необходимость дополнительных операций (секвестрэктомии, тендоэктомии, ампутации и т. п.). По нашим данным, они требовались 9% больных. Хирург должен убедить пациента в необходимости операции и повторной госпитализации. Восстановление трудоспособности при хроническом тендовагините. Дифференциальная диагностика хронического тендовагинита затруднительна, а реабилитация зависит от своевременного распознавания, поэтому мы сообщим наш опыт.
Первый случай хронического тендовагинита после панариция мы наблюдали в 1967 году у работницы кондитерской фабрики К., 31 года. Она жаловалась на периодическое обострение боли, припухлость и постепенное ограничение подвижности указательного пальца правой кисти. 7 мес назад она лежала у нас в стационаре по поводу сухожильного панариция, проводилось лечение внутривенным введением пенициллина с застойной гиперемией.
Наблюдалось замедленное абортивное течение гнойного процесса в сухожильном влагалище, и больную не оперировали. Произведено 11 инъекций, и больная выписалась. В поликлинике она получила курс УВЧ и озокерита и через 33 дня вышла на работу. Однако обострения процесса вынуждают ее прерывать работу и лечиться. При обследовании кисти в зоне сухожильного влагалища указательного пальца определяется ограниченная болезненная припухлость, напрягающаяся при сгибании (рис. 169). Полное сгибание и разгибание пальца невозможно.
Распознавание хронического тендовагинита основывается на сведениях анамнеза о бывшем остром гнойном процессе, указаниях на периодические обострения боли, припухлость и ограничение функции. Схематично патогенез продолжительного, отграниченного процесса в сухожильном влагалище можно рассматривать как затянувшееся под влиянием интенсивной антибиотикотерапии асептическое воспаление с развитием слипчивого теносиновита, тендинита и вторичной контрактуры. Дифференцировать нужно от травматического, профессионального, специфического (туберкулезного, бруцеллезного, ревматоидного) тендовагинита, заболеваний вспомогательных приборов, опухолевидных образований, контрактуры Дюпюитрена.
Рис. 169. Хропический тепдовагинит сгибателей указательного пальца правой кисти после панариция
Распознавание хронического тендовагинита становится тем более затруднительным, чем больше прошло времени от начала заболевания острым гнойным сухожильным панарицием. Реабилитация в каждом случае индивидуальна — все виды электро-, свето-, теплои грязелечения с целью рассасывания дают кратковременное улучшение, а иногда даже обостряют и усугубляют адгезивный процесс. Паллиативные хирургические вмешательства: частичное иссечение влагалища и спаек, капсулорафия — способствуют восстановлению функции (Е. В. Усольцева, 1975).
Реабилитация больных хроническим тендовагинитом пальцев, возникающим от перенапряжения, затруднительна в социальном отношении, так как связана с необходимостью перемены профессии. Причиной их чаще бывает не тяжелый физический труд, а мелкая однообразная быстрая работа, иногда в вынужденной неудобной позе, требующая продолжительного напряжения пальца. Интенсивная продолжительная нагрузка с повторением однотипных движений, превышающих порог выносливости, приводит к развитию микротравматической болезни с развитием асептического воспаления и адгезивных процессов. Заболевание развивается медленно и продолжается несколько лет, постепенно снижая трудоспособность и квалификацию пациента (А. Н. Грацианская, А. В. Гринберг, 1963, и др.).
Вышивальщица П., 43 лет, левша, более 10 лет находится под нашим наблюдением. Заболевание кисти возникло остро после срочной трудоемкой художественной вышивки и прошло после отдыха. Затем боль в руке возникала периодически и сосредоточивалась в III пальце левой кисти. Многократно и продолжительно лечилась различными физическими факторами, протеолитическими и гормональными препаратами, дважды оперирована — удален ганглий сухожильного влагалища, произведена лигаментотомия кольцевидной связки III пальца. Однако с каждым годом лечебные мероприятия дают все менее стойкий эффект, нарастает ограничение функции кисти.
Рис. 170. Хронический тендовагинит сгибателей III пальца левой кисти от перенапряжения. Вид кисти до (а) и после (б) операции. На фрагменте — «рисовые тела».
Припухлость на ладонной поверхности III пальца стала постоянной, напряженной, отчетливо ограниченной зоной сухожильного влагалища пальца. При ощупывании в нем определяются плотные тела, легкий скрип при движении и контрактура дистального межфалангового сочленения (рис. 170).
Прошло уже 4 года, как мы оперировали больную третий раз с диагнозом: прогрессивный, продуктивный хронический тендовагинит сгибателей III пальца левой кисти. Операция под проводниковой анестезией и при обескровливании. Из двух лоскутных разрезов произведено частичное иссечение влагалища с сохранением тыльной стенки его и поддерживающих связок. Сухожильное влагалище оказалось утолщенным на всем протяжении, кольцевидные и крестовидные связки истончены, а мезотенониальные отечны и в спайках, в проксимальном завороте — грануляции. Сухожилия сгибателей сохранили блеск и скольжение, на уровне проксимального заворота влагалища имеется незначительное луковицеобразное утолщение. Операция закончена гемостазом и глухим швом ран, асептическая повязка, иммобилизация пальцев на валике. Заживление ран первичным натяжением. Практически через 2 нед после операции больная пользовалась рукой, как здоровой.
Мы осматривали больную через полгода, год и более — она здорова, работает, вяжет, вышивает, шьет, ведет домашнее хозяйство, боли в руке нет. Рубцы на пальце сейчас едва заметны, функция почти в полном объеме. Кроме приведенного случая, мы имеем еще пять наблюдений прогрессирующего тендовагинита при работе, связанной с постоянным перенапряжением отдельных пальцев кисти.
Рис. 171. Разгибательная контрактура V пальца левой кисти при повреждении сухожилия глубокого сгибателя. Вид пальца через 10 дней после травмы.
Рис. 172. Сгибательная контрактура IV—V пальцев и трофическая язва дистальной фаланги. Вид правой кисти через год после операции контрактуры Дюпюитрена.
Наблюдая пациентов во всех фазах воспаления, годами лечащихся разнообразными средствами, отмечаем, что пока не устранено профессиональное перенапряжение, процесс прогрессирует, не поддается терапевтическому воздействию даже у молодых людей. Если условия труда и быта пациента не позволяют внести существенные изменения в его специальность, то целесообразно произвести частичное иссечение сухожильного влагалища в фазе экссудации.
Эта несложная операция должна быть выполнена в надлежащей обстановке, планово, после обследования и подготовки пациента и хирурга (Е. В. Усольцева, 1976).
В реабилитации нуждаются больные и с другими видами контрактур пальцев и кисти, являющихся последствием повреждений и заболеваний. Хирург поликлиники, травматологического пункта или больницы должен их правильно диагностировать, определить срочность операции, разъяснить пациенту необходимость ее и направить его в то лечебное учреждение, где будет выполнено вмешательство.
Токарь О., 21 года, с разгибательной контрактурой V пальца левой кисти, обратившийся через 10 дней после резаной раны с повреждением сухожилия глубокого сгибателя пальца (рис. 171), нуждается в срочном вмешательстве (шов сухожилия), выполнимом в районном или областном травматологическом отделении стационара.
Рис. 173. Ишемическая контрактура собственных мышц левой кисти после сдавления.
Рис. 174. Контрактура правой кисти и пальцев после ожога.
Больная Л., 33 лет, научный сотрудник, нуждается в направлении в специальное отделение хирургии кисти или в нейрохирургическую клинику для восстановительной микрохирургической операции по поводу сгибательной контрактуры IV—V пальцев правой кисти (рис. 172), незаживающей операционной раны и трофической язвы дистальной фаланги IV пальца (осложнение после операции контрактуры Дюпюитрена).
Бетонщик Ж., 50 лет, с ишемической контрактурой собственных мышц кисти (рис. 173), развившейся после сдавления кисти, и наладчик станков К., 38 лет, с послеожоговой контрактурой кисти (рис. 174), нуждаются в реконструктивно-пластических вмешательствах, выполнимых в специальных отделениях хирургии кисти.
Реабилитация больных с ревматоидным поражением сочленений кисти иногда достигается паллиативным вмешательством — частичной синовэктомиеи суставной капсулы или сухожильного влагалища с целью снятия боли, улучшения функции и предупреждения контрактуры. По направлению ревматологов мы произвели 20 частичных синовэктомий проксимальных межфаланговых суставов пальцев у женщин в возрасте 32—47 лет в экссудативной фазе инфектартрита. Оперировали один палец, хотя имелось поражение нескольких и на обеих руках. Больные указывали на «самый» болезненный, упорный, мешающий палец, что обычно совпадало и с более выраженной в нем клинической картиной. Операции производились под проводниковой анестезией в межпястных промежутках. Схема операции: тыльным Г-образным разрезом обнажается сустав, отсепаровывается почти не содержащий подкожной клетчатки лоскут и берется на «держалки». Рана раздвигается, и осматривается сустав. Часто в ще лях истонченного разгибательного апоневроза видны выпячивания отечной капсулы. Они захватываются зажимом Холстета и слегка потягиваются, приподымаются и иссекаются. В капсуле образуются 2—3 окна, через которые осматривается сустав, удаляются грануляционная ткань (если таковая имеется) и спайки.
Полость сустава промывается перекисью водорода или раствором антибиотиков, иногда вводится гидрокортизон. Капиллярное кровотечение останавливается прижатием и выжиданием, кожный лоскут пришивается, накладывается асептическая повязка, гипсовая или алюминиевая ладонная шина от средней ладонной борозды до кончика пальца на 8—10 дней. У всех больных раны зажили первичным натяжением, но у двух при снятии швов в суставе был выпот, произведена пункция — удалено около кубика серозно-геморрагической жидкости.
Нам известны следующие результаты: 5 больных считают, что после операции выздоровели, у них перестали болеть суставы, улучшилась картина крови, они стали вновь трудоспособными, ревматологи отметили стойкую ремиссию. У 3 больных прекратились боли в пальцах оперированной руки, у 9 затих процесс только в оперированном суставе — они обрели покой и приспособились к труду. У одной пациентки улучшения не наступило.
При исследовании удаленных кусочков суставной капсулы отмечены гипертрофия и гиперплазия ворсинчатой ткани с развитием в отдельных участках грануляций. О подобных исходах операции сообщают отечественные и зарубежные авторы, имеющие более значительный опыт (В. П. Павлов, 1974).
По мнению ревматологов, указанные паллиативные вмешательства целесообразны в комплексе реабилитационных методов при ревматоидных полиартритах. Реабилитация больных в пролиферативной фазе инфектартрита — это уже комплекс этапных ортопедо-хирургических вмешательств.
Значительные трудности представляет иногда реабилитация больных после операции контрактуры Дюпюитрена. После выписки из стационара с указанием на «первичное заживление раны» на 12—14-й день больной приходит к хирургу поликлиники, который нередко видит разошедшиеся края раны, отечную кисть, едва двигающиеся пальцы. При таком положении хирург должен срочно уточнить причину, так как, допустив незначительные ошибки ведения раны, можно аннулировать результат операции. Причины расхождения краев раны: раннее снятие швов, недостаточность репаративного процесса в ране, зависящая от общего состояния больного и локальных условий (кровотечение, отек кисти, гематома, краевой некроз, раневая инфекция и др.).
Нужно отличать раневую инфекцию от асептических явлений экссудации и пролиферации, свойственных заживлению раны. Для этого необходимо тщательно расспросить и осмотреть больного и сопоставить признаки асептического и гнойного воспаления (см. табл. 4). Из расспроса больного иногда выясняется, например, дополнительная травма кисти после выписки из стационара, преждевременное самостоятельное снятие повязки, иногда и предпринятое лечение по поводу распирающих, дергающих болей. Для осмотра руки необходима чистота кожи, так как часто она загрязнена следами операции. При расхождении краев раны, зависящем от недостаточности кожного шва, иногда краевого некроза, нужно асептично удалить отслоившийся эпидермис, облучить рану УФ-лучами, наложить асептическую повязку, сближающую края раны, иммобилизовать кисть, назначить УВЧ-терапию и продолжать наблюдение за раной и общим состоянием больного.
Когда расхождение раны зависит от гематомы, нужно убедиться— продолжает нарастать кровоизлияние или оно является следствием недостаточной остановки кровотечения во время операции.
При поверхностной гематоме для ее опорожнения достаточно осторожно браншами пинцета раздвинуть края раны. При глубоких гематомах в межпястных пространствах ни этот прием, ни пункция неэффективны — нужно способствовать рассасыванию ее физическими, медикаментозными средствами и лечебной гимнастикой. Иногда показаны вторичная обработка и шов операционной раны. Более частой причиной расхождения и некроза краев является отек. Отек ткани — один из симптомов асептического воспаления — наблюдается почти у всех больных, он бывает ограничен операционной раной и рассасывается к снятию швов. Затянувшийся отек, распространяющийся на ладонную и тыльную поверхность кисти и пальцев, — это или мягкий застойный, или твердый трофоневротический отек, требующий продолжительного целенаправленного лечения, часто вызывающий стойкие изменения в сумочно-связочном аппарате суставов.
Почти такие же трудности реабилитации после выписки из стационара наблюдаются у пострадавших с открытыми и закрытыми переломами фаланг и пястных костей, множественными и сочетанными повреждениями кисти. Боль, отек, тугоподвижность сочленений, раневая инфекция затрудняют самообслуживание, угнетают больного, надолго задерживают его выздоровление.
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти
источник